Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Н. К. Боголепов (1936) при выборе метода гипнотизации основывался на состоянии вегетативной нервной системы пациента: пациенты, у которых при переходе в горизонтальное положение наступает значительное замедление пульса, лучше поддаются гипнотизированию в горизонтальном положении. Люди, у которых имеется явно выраженный симптом Ортнера (замедление пульса при запрокидывании головы назад), лучше поддаются гипнотизированию в полусидячем положении с откинутой назад головой. При гипнотизации людей с имеющимся преобладанием парасимпатической системы над симпатической лучше действуют однообразные, слабые раздражители (корковый, нисходящий гипноз); в этом аспекте классики отмечали, что лиц с потными руками, с преобладанием парасимпатического звена вегетатативной нервной системы гипнотизировать легче. На больных с преобладанием тонуса симпатической системы, особенно на лиц с выраженным симптомом Ортнера, лучше действует шоковый метод с применением сильных, внезапных и резких раздражителей.

Каждый сеанс гипнотерапии условно можно разделить на четыре периода: введение в гипнотическое состояние; углубление гипнотического состояния; утилизация гипнотического состояния (имплантации лечебных суггестий); вывод из гипнотического состояния (дегипнотизация). Не останавливаясь на содержательной стороне многочисленных методов гипнотизации, которые подробно изложены в большинстве руководств, сделаем акцент на общей логике построения курса терапии. В проведении курсовой гипносуггестивной терапии следует выделить несколько последовательных этапов. Стандартный курс состоит из шести не повторяющихся по содержанию сеансов.

Первый сеанс имеет своей задачей установление гипнораппорта.

Во время второго сеанса гипнотерапии проводятся дезактуализации психотравмирующих обстоятельств, послуживших причиной психотравмы. Для гарантированности эффекта в достижении данной задачи прибегают к двум описанным выше последовательным приемам – дезактуализации воспоминаний в образном строе и к приему блокировки сновидений, содержащих репродуцирование психотравмирующих обстоятельств. В некоторых случаях эти два метода применяются в раздельных сеансах, втором и третьем.

Последующие сеансы содержат конструктивную суггестию, которая конкретно соответствует характеру необходимых психотерапевтических вмешательств. Может быть использована одна из методик гипногипермнезии с установками нормализованных параметров нарушенной функции из прошлого жизненного опыта, либо запрет, либо иная, в зависимости от обстоятельств, форма конструктивной суггестии.

Пятый сеанс строится как длительный сон-отдых и служит целям закрепления достигнутого результата, либо в нем даются дополнительные суггестии в отношении функций, не нормализованных при прежней редакции суггестивного воздействия.

На последнем сеансе ставится «защита» от повреждающего воздействия повторных психогений, закрепляется механизм «автоматизированного» восстановления в период ночного сна нарушенных функций, если все же возникнет рецидив болезненного состояния. Таким образом, содержание последнего сеанса психотерапии – пролонгирование сделанных прежде суггестий.

Длительность курса может увеличиваться в случаях, когда не удается правильно определить главное звено в цепочке патогенетических факторов, вызвавших заболевание. Дополнительным элементом, усиливающим эффективность лечения, является назначение плацебо-препаратов либо, что бывало гораздо чаще, создание суггестивной составляющей в текущей лекарственной терапии, к которой имелись прямые традиционные показания.

Особенности различных психотерапевтических сеансов

Первый контакт с пациентом в значительной степени определяет динамику всего психотерапевтического процесса. Несомненно, имеют значение интуитивно адекватное поведение врача, его способность к эмпатии. В то же время существует ряд обязательных условий для первичного общения:

а) положительное отношение к пациенту;

б) вербально-поведенческий резонанс;

в) информационная дозиметрия;

г) поддержание оптимального уровня психологической дистанции.

Вербально-поведенческий резонанс следует рассматривать как совпадение словесной аргументации и неречевых знаков общения (мимика, жесты и т. д.), исходящих от психотерапевта. Если такого совпадения нет, пациент испытывает дискомфорт, желание формализовать или прекратить контакт с врачом, трудности в усвоении предлагаемо ему информации. Подобная ситуация возникает при излишней интеллектуализации общения в ущерб его эмоциональному компоненту или, наоборот, при чрезмерной эмоциональности общения, не подкрепляемой адекватной словесной аргументацией психотерапевта.

Информационная дозиметрия – это предоставление больному качественной и количественной информации определенного уровня в зависимости от его экспектации, резервов психологической защиты, а также от предполагаемой динамики психотерапевтического процесса. Несоблюдение принципа информационной дозиметрии усиливает тревожность пациента, затрудняет общение с ним.

Основная цель первого контакта – формирование у пациента мотивации на лечение, а также представлений о заболевании в созвучной установкам больного фабуле и вытекающей из нее модели выздоровления. При этом ведущим направлением этих конструкций должна быть убежденность в неизбежности излечения на основе физиологических механизмов гипноза.

Однако такой подход целесообразен при терапии относительно простых моносимптомных (синдромных) нарушений, типа лого-невроза, энуреза и т. п., то есть когда личность больного в меньшей степени задействована в удержании болезненных проявлений. В большинстве же случаев гипнотерапевту приходится сталкиваться с пациентами, которые внутренне не готовы к самосовершенствованию. Они нередко полагаются исключительно на «чудеса гипноза», не желают прикладывать никаких усилий для выздоровления, например поступаться своими привычками или отказываться от укоренившихся в силу болезни послаблений в повседневной жизни. Поэтому на первой беседе врач обязан сформировать у больного своего рода вектор движения: не избавление от болезни, а достижение здоровья. Причем здоровья во всей многогранности этого понятия. Пациент должен осознать, что означает быть здоровым, а не «не больным». То есть цель необходимо формировать в позитивном ключе, а не отталкиваясь от негатива. Именно об этом говорили классики психотерапии, подчеркивая важность стремления избегать частицы «не». Здесь как нельзя более уместно привести притчу о Ходже Насреддине.

Однажды к Ходже Насреддину пришел жадный и жестокий ростовщик Джафар. Он был горбат и уродлив и хотел, чтобы тот превратил его в красавца. Ходжа и пообещал помочь. Он потребовал, чтобы Джафар и вся его родня явились к нему в определенный час, и, когда все собрались, начал замысловатый обряд. Он выстроил родственников кольцом, а ростовщика посадил в середине на землю. Потом он обратился к ним со следующими словами:

– Сейчас я накрою Джафара этим одеялом и прочту молитву. А все вы, и Джафар в том числе, должны, закрыв глаза, повторять эту молитву за мной. И когда я сниму одеяло, Джафар будет уже исцелен. Но я должен предупредить вас об одном необычайно важном условии, и если кто-нибудь нарушит это условие, то Джафар останется неисцеленным: когда вы будете повторять за мною слова молитвы, ни один из вас, ни тем более сам Джафар, не должен думать об обезьяне! Если кто-нибудь из вас начнет думать о ней или, что еще хуже, представлять ее себе в своем воображении – с хвостом, красным задом, отвратительной мордой и желтыми клыками – тогда никакого исцеления не будет, ибо свершение благочестивого дела несовместимо с мыслями о столь гнусном существе, как обезьяна.

Спустя минуту, после того как Ходжа начал обряд, отвратительная и невыразимо гнусная, с длинным хвостом и желтыми клыками обезьяна неотступно стояла перед умственным взором Джафара и его родственников. Джафар даже заскрипел под одеялом зубами, ибо его обезьяна начала проделывать совсем уж непристойные штуки. Притворно возмущаясь, Ходжа резко повернулся и ушел, хлопнув калиткой… Вскоре взошла луна, залила всю Бухару мягким и теплым светом. А в доме ростовщика до поздней ночи слышались крики и брань: там разбирались, кто первый подумал об обезьяне…

Теперь вам понятно, что пациент должен думать о том, как он будет вести себя, будучи здоровым, желать этого состояния, а не «думать о белой обезьяне», то есть вновь и вновь мысленно возвращаться к беспокоящим его симптомам. И чем ярче и образнее гипнотерапевт нарисует ему объемную картину «состояния здоровья», тем заметнее будет эффект. Но в этом заключается и активная роль пациента в психотерапии. Он должен идти «путем выздоровления», а не «бегства от болезни» – «к», а не «от». В этом психотерапию можно сравнить с костылем для хромого, который поможет идти, но если хромой не захочет идти, то и костыль ему ни к чему.