Экзистенциальная психотерапия - Ирвин Ялом

Эффективность терапевта значительно возрастает, когда он работает с материалом, манифестируемым в «здесь-и-сейчас» терапевтической ситуации. Сосредоточиваясь на возникших в процессе терапии переживаниях, к которым он сам причастен, терапевт может помочь пациенту в исследовании ответственности за проявляющееся «на глазах» поведение – еще до того, как оно в результате действия защитных механизмов потеряло отчетливость и доступность непосредственному наблюдению. Терапевтическое воздействие намного усиливается, когда терапевт фокусируется на инциденте или аспекте поведения, обнаруживающем очевидную близость с проблемой, приведшей пациента на терапию.

Случай пациентки Дорис может послужить клинической иллюстрацией. Она обратилась за терапевтической помощью из-за тяжелой тревоги, сосредоточенной в основном вокруг отношений с мужчинами. Основная проблема пациентки, согласно ее описанию, состояла в том, что она вовлекается в отношения с мужчинами, которые плохо с ней обращаются,* и потом не может из этих отношений выпутаться. Она подвергалась абъюзу со стороны отца, первого мужа, теперешнего мужа и длинной вереницы начальников. Рассказ Дорис о своей проблеме был убедителен, и я был склонен сочувствовать ей в том, что злая судьба вновь и вновь бросала ее в лапы тиранических подонков. Она в течение нескольких месяцев посещала терапевтическую группу, когда у нее случился тяжелый приступ тревоги. Не в состоянии ждать до следующей групповой сессии, она позвонила мне однажды утром с просьбой как можно скорее провести индивидуальную встречу. С немалыми трудностями я перестроил свой день и согласился принять ее в три часа дня сегодня же. Без двадцати три она позвонила и оставила сообщение об отмене встречи. Несколько дней спустя, на групповой встрече, я спросил, что произошло. Она ответила, что тогда к середине дня ей стало немного лучше, а поскольку мои правила были таковы, что я мог индивидуально встретиться с участником группы лишь один раз в течение всего курса терапии, она решила сберечь свой час до того времени, когда он понадобится ей еще больше.

* В смысле «abuse», «абъюз» – Прим. переводчика.

Между тем я никогда не заявлял такого правила! Никогда бы я не отказался встретиться с пациентом в чрезвычайной ситуации. Ни один из участников группы не слышал, чтобы я делал подобное заявление. Но Дорис была убеждена, что я сказал ей это. Она сделала свой выбор: стала вспоминать другие инциденты наших с ней отношений, причем очень избирательно. Например, с удивительной четкостью она вспомнила единственное адресованное ей раздраженное замечание, сделанное мною за предшествующие месяцы (о ее монополистических тенденциях), и часто повторяла его в группе. Однако она забыла многие мои позитивные поддерживающие замечания, которые я делал в последующее время.

Взаимодействие Дорис со мной в микрокосме «здесь-и-сейчас» репрезентировало ее отношения с мужчинами и проясняло ее собственную роль (то есть ее ответственность) в порождении ее жизненной ситуации. Она искаженно воспринимала меня, так же как и других мужчин: всех нас она видела авторитарными и безразличными. Но из этого инцидента можно было узнать еще кое-что. Я был сердит на Дорис за отмену встречи в последний момент, после того как я приложил такие усилия и освободил для нее время. Меня также раздражало ее упорное настаивание – несмотря на несогласие остальных семи членов группы – на том, что я ввел «правило» единственной индивидуальной сессии. С некоторым трудом я умерил свое раздражение и удержался на позиции терапевтической объективности, но теперь я легко мог вообразить, как трудно иметь дело с Дорис во внетерапевтической реальной жизненной ситуации.

Суть происшедшего заключалась в следующем: у Дорис были определенные представления о мужчинах, ожидания их определенного поведения по отношению к ней. Эти ожидания искажали ее восприятие, и перцептивные искажения заставляли ее вести себя так, что она вызывала то самое поведение, которого страшилась. Этот маневр, «самоактуализирующееся пророчество», является распространенным: индивид ожидает, что произойдет определенное событие, в результате ведет себя таким образом, чтобы это ожидание исполнилось, и, наконец, передает осведомленность о своем поведении бессознательному.

Для терапии Дорис этот эпизод был решающим, потому что он глубоко высветил ее базовую проблему. Если бы она поняла и приняла свою ответственность за то, как взаимодействовала со мной, ей нужно было бы сделать еще лишь небольшой шаг, требующий минимального обобщения, чтобы осознать свою ответственность за стиль отношений с мужчинами в своей жизни. Я полагаю, что терапевту следует «ухватиться» за такой эпизод и крепко за него держаться. Я открыто установил соответствующую метку и подчеркнул его важность: «Дорис, я думаю, что произошедшее между вами и мной имеет исключительное значение, потому что дает важный ключ к некоторым проблемам, существующим между вами и мужчинами в вашей жизни». Если пациент еще не готов принять интерпретацию, повторите ее позже, когда появятся дополнительные подтверждающие свидетельства или отношения между терапевтом и пациентом станут более прочными.

Сознавание собственных чувств – важнейшее средство терапевта для определения вклада пациента в его жизненные трудности. Примером может послужить случай одной сорокавосьмилетней женщины, горько жаловавшейся на то, как с ней обращаются ее дети. Они отвергали ее мнения, вели себя с ней бесцеремонно и в серьезных ситуациях адресовали свои замечания отцу. Настроившись на свои чувства к ней, я отметил ноющие нотки ее голоса, побуждавшие меня не принимать ее всерьез и обращаться с ней как с ребенком. Я поделился своим ощущением с пациенткой, и это оказалось крайне полезным для нее, поскольку помогло ей осознать свое инфантильное поведение во многих других ситуациях. Анализ наблюдаемого «здесь-и-сейчас» (ее нытья) был крайне важен для разрешения загадки обращения с нею ее детей. В конце концов, они лишь следовали ее собственной инструкции, обращаясь с ней именно так, как она просила (невербально посредством нытья, ссылок на свою слабость и своей депрессивной беспомощности).

Избегание ответственности пациентом воспроизвелось не только в отношениях пациент-терапевт, но также в общей позиции пациента по отношению к терапии. Пациент – порой с молчаливого согласия терапевта – может удобно, пассивно и прочно угнездиться в терапии, не ожидая, чтобы что-нибудь произошло, а если и ожидая – то чего-то, исходящего от терапевта.

Если у терапевта есть ощущение, что пациент возложил на него тяжелое бремя, и уверенность, что без его собственных усилий ничего полезного в течение сессии не произойдет, значит, он позволил пациенту переложить ношу ответственности с собственных плеч на плечи терапевта. В терапии с этим можно работать различными способами. Большинство терапевтов предпочитают рефлексию. Они могут высказать в порядке комментария: возникает впечатление, что пациент стремится все «выгрузить» на терапевта, или что терапевт не ощущает активного сотрудничества пациента в терапии. Или терапевт может поделиться своим ощущением, что несет весь груз терапии. Или, наконец, терапевт может счесть, что нет более сильного способа пробудить вялого пациента к действию, чем просто спросить его: «Почему вы пришли?»

На подобные терапевтические интервенции пациенты нередко отвечают одной из типичных реакций сопротивления, центрирующихся на сюжете: «Я не знаю, что делать», или «Если бы я знал(а), что мне делать, мне бы не понадобилось приходить сюда», или «Скажите мне, что мне нужно делать». Пациент принимает облик беспомощности. В действительности, в процессе настаивания на том, что он не знает, что ему делать, пациент уже получил много явных и скрытых направляющих указаний от терапевта. Но при этом он не раскрывает свои чувства; не может вспомнить свои сны (или слишком устает, чтобы их записывать, или забывает положить бумагу и карандаш рядом с кроватью); предпочитает обсуждать интеллектуальные проблемы или вовлекать терапевта в бесконечные дискуссии о том, как работает терапия. Любому опытному психотерапевту известно, что проблема – не в незнании пациента, что ему делать. Все эти гамбиты отражают одно: отказ пациента принимать ответственность за изменение точно так же, как вне терапии он отказывается принимать ответственность за жизненные неприятности.

Иллюстрацией к вышесказанному может служить случай с Рут, пациенткой терапевтической группы. Она избегала ответственности во всех сферах жизни. Она была отчаянно одинока: не имела близких подруг, а все ее отношения с мужчинами разрушались, потому что ее потребность в зависимости оказывалась слишком велика для ее партнеров. Более трех лет индивидуальной терапии не дали эффекта. Индивидуальный терапевт Рут говорил об ощущении «свинцовой тяжести» от нее в терапии: она не давала никакого материала, кроме цикличных раздумий о своих проблемах с мужчинами, никаких фантазий, никаких данных по переносу и за три года – ни единого сна. В отчаянии индивидуальный терапевт рекомендовал ей терапевтическую группу. Но и в группе Рут воспроизвела свою позицию беспомощности и пассивности. В течение шести месяцев она не работала в группе и никак не продвинулась.