Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений - Артур Александров

Пациентка. С таким человеком очень трудно жить.

Терапевт. И давно вы его не любите?

Пациентка. Я не говорила вам, что не люблю его.

Терапевт. Но это и так видно. Припомните: вы не хотели выходить за него замуж. С первого дня начали отказывать ему в близости. Не хотите иметь от него ребенка. Отрицательно характеризуете его как человека. Предполагаете вероятность развода. В то же время завидуете счастливым семьям, охотно знакомитесь с другими мужчинами. Разве все эти действия можно назвать иначе, чем нелюбовь к мужу?

Пациентка. Хорошо, допустим, я его действительно не люблю. Но ведь не я же в этом виновата?! Если бы он иначе вел себя, я, может быть, и любила бы его!

Терапевт. Это очень важный вопрос, но его лучше обсудить позже. Сейчас же вам необходимо прийти к какому-то определенному выводу относительно ваших чувств к мужу.

Пациентка. В таком случае считайте, что я разочаровалась в нем.

Терапевт. Тогда я хотел бы спросить вас о следующем. В числе положительных черт своего характера вы упомянули честность. Но если вы честный человек и не любите своего мужа, то почему вы честно не скажете ему об этом?

Пациентка. Это было бы для него психотравмой… Он же, пусть посвоему, но любит меня!

Терапевт. Но вы бы так или иначе нанесли ее, когда бы стали с ним разводиться. Для чего же вы откладываете с ним откровенный разговор?

Пациентка. Если я сейчас ему об этом скажу, значит, сразу же нужно рвать с ним отношения, а куда я денусь?

Терапевт. Останетесь на месте, пока не разменяете квартиру мужа, или же переедете к матери.

Пациентка. Но ведь отец умер, а мама на пенсии!

Терапевт. А при чем тут пенсия?

Пациентка. Ведь жить-то на что-то надо? Я получаю не так уж много… Маме же после смерти отца мы с мужем всегда помогали.

Терапевт. Если я вас правильно понял, вам не хочется терять того материального комфорта, который вы сейчас имеете?

Пациентка. И не хочется… и хочется. Здесь все так перепутано… Я не могу этого объяснить.

Терапевт. Но все же объяснить это надо.

Пациентка. Мне кажется, что дело здесь не только в материальном достатке… Я сейчас подумала, что главная трудность, пожалуй, состоит в том, что я до сих пор не могу твердо сказать – люблю или не люблю я своего мужа. Не буду скрывать, он всегда мне очень нравился внешне. И, наверное, характер у него в целом не такой уж плохой. Но я, видимо, так воспитана, что всего этого мне мало… Ко мне нужен еще какойто особый подход как к женщине. А у него такого подхода нет и не было – и мои чувства к нему с самого начала заморозились. Возможно, именно поэтому я все время колебалась – уйти от него или нет. Ну, а материальный достаток еще больше препятствовал такому уходу. Он для меня привычен, и в этой неразберихе терять я его, конечно, не хотела.

Автор заключает, что приведенный пример, иллюстрируя процесс конфронтации, одновременно наглядно показывает, что важнейшим итогом осознания подлинных причин и механизмов невроза должно являться не формальное согласие пациента с травматичностью тех или иных внешних влияний или с неправильностью ряда своих отношений к внешней действительности, а вскрытие и уяснение существа лежащих в основе патогенного жизненного конфликта напряженных противоречий между своей личностью и ее окружением. Эти тенденции, вследствие своей противоположной направленности, блокируют друг друга и поэтому не могут рациональным образом разрешиться.

Далее автором обсуждается вопрос о решении конфликта. Поскольку патогенная жизненная ситуация является одним из самых важных факторов в генезе невротических расстройств, то одной из главных задач психотерапевта является помощь пациенту в решении этой трудной жизненной ситуации. Продуктивное разрешение патогенной ситуации многие психотерапевты ставят в зависимость от нахождения рационального выхода из нее. Воплощение в жизнь найденного рационального выхода начинается в процессе психотерапии, а завершается позже – за пределами психотерапевтической среды, в процессе социально-трудовой реадаптации.

Приступая к нахождению рационального выхода, терапевт должен отдавать себе отчет в том, что это такое. Очень редко одни только внешние обстоятельства ответственны за возникновение проблематичной ситуации. Так же редко причины конфликта лежат только в личности пациента. Почти всегда виноваты обе стороны: и неправильное отношение к пациенту социального окружения, и неправильное отношение пациента к его окружению (хотя не ясно, какая из сторон вносит больший вклад в возникновение конфликта). А отсюда следует, что рациональным можно считать лишь такой выход из патогенной жизненной ситуации, который осуществляется не за счет односторонних уступок только социальной среды или только самого пациента, а за счет уступок взаимных, эквивалентных справедливым требованиям друг к другу, и который в равной мере удовлетворяет все участвующие в конфликте стороны. Иными словами, рациональный выход есть идеальный компромисс.

Начинать эту работу следует с постановки и обсуждения вопроса о том, какие из лежащих в основе данного конфликта взаимных претензий пациента и его социального окружения являются объективно справедливыми (и в принципе должны были бы быть удовлетворены) и какие – объективно несправедливыми (и в принципе должны были бы быть отвергнуты). При обсуждении этого вопроса терапевт занимает абсолютно нейтральную позицию и руководствуется в качестве критерия не своими личными симпатиями и антипатиями, а только, с одной стороны, общепринятыми нормами и правилами общежития, а с другой – оценкой имеющихся у пациента реальных и потенциальных возможностей жить в соответствии с этими правилами. После этого решается вопрос, какие из справедливых требований пациента к своему окружению могут быть реально удовлетворены, а какие не могут или имеют крайне неясные и проблематичные перспективы.

Только теперь терапевт может приступить к непосредственной работе с пациентом – к совместному с ним поиску рационального выхода. При этом терапевт ни в коем случае не должен директивно навязывать пациенту свое мнение. Пациент должен критически взвесить все «за» и «против» в отношении каждого возможного варианта разрешения патогенной ситуации и выбрать наиболее оптимальный из них. Такой выбор представляет для пациента крайне трудное дело. Поэтому, даже в лучшем случае (при относительной несложности конфликтной ситуации), он, за редкими исключениями, приходит к нему не сразу, а поэтапно. Вначале, ориентируясь на свои прошлые бесплодные метания в поисках выхода, пациент вообще отрицает его возможность. Затем он пытается настоять на полярных, взаимоисключающих друг друга решениях типа «илиили», влекущих за собой удовлетворение одних требований при резком возрастании неудовлетворенности других. Потом он начинает находить возможности частичного решения своих проблем, у него обнаруживается мозаичность согласий и несогласий с их отдельными аспектами. И лишь впоследствии наметившийся частичный компромисс начинает постепенно расширяться и приближаться к полному. Только в итоге напряженных и порой мучительных размышлений находится такой вектор поведения, который соответствует всем справедливым требованиям пациента к своему окружению и окружения к нему.

Что касается работы с пациенткой Г., то поначалу она также никакого рационального выхода из приведшей к неврозу семейной конфликтной ситуации не находила: «Навеки попала в кабалу к грубому собственнику». Затем высказала такие исключающие друг друга возможности ее разрешения: или муж круто изменит к ней свое отношение (станет не грубым, а деликатным, будет тактично вести себя с ней как с женщиной, перестанет требовать рождения ребенка), или она разведется с ним. Потом, решив, что реальных шансов вступить в повторный брак и к тому же с «идеальным» человеком у нее не имеется, что материально она одна хорошо обеспечить себя и мать не сумеет и что у мужа все же есть ряд достоинств, пациентка стала склоняться к мысли, что сможет попытаться привыкнуть к нему, если он не будет настаивать на немедленном рождении ребенка. И только после этого пациентка постепенно подошла к выводу, что хотя мужу и действительно следует более тонко относиться к ней, однако воспитание в нем такой тонкости серьезно блокируется его неверием в ее любовь; наиболее же полным проявлением ее любви к нему было бы рождение желанного для него ребенка (Страумит А. Я., 1976, цит. по: Lauterbach W., 1978).

Анализ приведенных случаев из практики психогенетического психотерапевта А. Я. Страумита позволяет сделать следующие обобщения. Первое обобщение касается самой сущности метода. Патогенетическая психотерапия – это конфронтационный метод психотерапии, использующий технические приемы рациональной психотерапии: убеждение, разубеждение, сократический диалог, дискуссию. Она проводится, как и рациональная психотерапия П. Дюбуа, в форме беседы-дискуссии – диалога между психотерапевтом и пациентом. Осознания конфликта терапевт добивается сугубо рациональным способом, апеллируя к фактам и логике пациента. Иррациональные моменты не учитываются. Беседе недостает спонтанности и непосредственного выражения чувств и установок пациентов, катартические факторы (механизмы) психотерапии задействованы в слабой степени. В первом случае (пациентка Т.) идет скорее разговор о переживаниях пациентки, нежели работа с ее переживаниями, эмоциональная вовлеченность пациентки низкая, отсюда и довольно вялая, скорее уступчивая ее реакция: «Не знаю, может быть, вы и правы». Во втором примере пациентка постепенно, без признаков внезапного осознания, сопровождаемого катартическим (очищающим) эффектом, следуя логике терапевта и соглашаясь с ним, подходит к пониманию, а затем решению конфликта. Второе обобщение касается скорее стиля работы психотерапевта, в котором, конечно же, отражаются и теоретикометодические установки патогенетической психотерапии, а именно ее директивность. Психотерапевт главные задачи психотерапии видит в оказании помощи пациенту в осмыслении трудной жизненной ситуации, в совместном с пациентом поиске рационального выхода из нее.