Посткоммунистические государства всеобщего благосостояния. Политика реформ в России и Восточной Европе - Линда Кук

4. Структурные изменения в сторону эффективности в секторе здравоохранения.

Далее я представляю доказательства по каждому из этих показателей по ситуациям в пяти разных странах. Затем я рассматриваю сравнительные результаты различных путей развития обеспечения благосостояния в пяти посткоммунистических странах, включая уровни и модели бедности, доступ к здравоохранению и образованию, а также покрытие пенсионных систем.

Наконец, я включаю в качестве переменной дееспособность государства, чтобы дифференцировать анализируемые ситуации по типам государства всеобщего благосостояния.

Какова степень либерализации?

Сравнительные показатели приватизации пенсионных систем представлены на рис. 5.1 на основе проведенного Сарой Брукс моделирования государственных и частных льгот и пособий в реформированных пенсионных системах Польши, Венгрии и Казахстана. На диаграмме показана структура государственного и частного секторов в результате умеренных реформ в Польше и Венгрии; при этом прогнозируется, что государственные льготы обеспечат более половины общего объема льгот в Венгрии и около половины – в Польше. Россия не была включена в модель из-за недостатка данных, хотя ее система также будет смешанной. Система Казахстана станет полностью частной, а Беларуси (по моему прогнозу, основанному на нынешней системе) – полностью государственной. В целом на диаграмме показаны очень характерные результаты пенсионной реформы, вписывающиеся в модель умеренной переговорной либерализации в Польше и Венгрии, радикальной реформы в Казахстане и застоя в Беларуси. Хотя я не обсуждаю здесь коэффициенты замещения пенсии, показанные на диаграмме коэффициенты соответствуют ожидаемой модели: самые высокие в Венгрии, несколько более низкие и почти равные в Польше и Беларуси, и гораздо более низкие в Казахстане.

Второй аспект либерализации – государственные и частные расходы на здравоохранение в процентах от общей суммы – также существенно различается в разных странах (см. рис. 5.2). Хотя доля частных расходов увеличилась с начала переходного периода во всех странах, в 1998 году государственные расходы оставались существенно доминирующими в Венгрии, Польше и Беларуси, при этом более высокая доля частных расходов была отмечена в России и Казахстане; к 2002 году эти различия несколько возросли. В России и Казахстане, по некоторым оценкам, около половины расходов на здравоохранение стали частными[273]. В Казахстане государственные расходы на здравоохранение оставались ниже 2 % ВВП, что более чем вдвое меньше по сравнению с уровнем 1991 года и что ближе к среднему показателю для стран с низким уровнем дохода. (К этому времени Казахстан восстановился до уровня более 90 % от ВВП 1991 года и имел самый высокий уровень прямых иностранных инвестиций в СНГ.)

Рис. 5.1. Государственные и частные пособия в реформированных пенсионных системах (на основе имитационного моделирования) Источники: [Brooks 2008]; данные по Беларуси: [Social Security Administration 2006].

Важно отметить значительную степень конвергенции общих расходов на здравоохранение в процентах от ВВП для всех случаев, кроме Казахстана. В 2002 году общие (государственные и частные) расходы на здравоохранение в России составляли около 6 % ВВП, по сравнению с 7,7 % в Венгрии, 6,6 % в Беларуси и 3,5 % в Казахстане. Изменение структуры расходов привело в странах с низким уровнем государственных расходов к сокращению программ государственного здравоохранения. Несмотря на то что основные универсальные показатели государственного здравоохранения, такие как детская иммунизация, во всех случаях остаются близки к 100 %, расходы на здравоохранение, связанные с заболеваемостью инфекционными болезнями среди взрослого населения, высоки. С учетом необходимых оговорок, что причинно-следственная связь между расходами и результатами в области здравоохранения не установлена, думаю, стоит отметить сравнительные показатели по туберкулезу в 2002 году: менее 3 на 100 000 в Польше и Венгрии, менее 10 в Беларуси, более 20 в России и почти 30 в Казахстане. Эти показатели в Польше и Венгрии снизились по сравнению с уровнем, существовавшим до переходного периода, но более чем удвоились в России и Казахстане[274].

Объем социальной помощи, оказываемой на основе материального положения, является третьим критерием либерализации. Как отмечалось в главе четвертой, к 2004 году в России лишь около 7 % социальной помощи выдавалось с учетом материального положения, отчасти из-за общественного давления, направленного на сохранение субсидий и льгот. А те ограниченные по объему пособия, при выдаче которых учитывалось материальное положение, распределялись неудовлетворительно. В Польше, Венгрии и Казахстане доля таких льгот и пособий была относительно высокой, а в Беларуси – незначительной, однако сравнительные данные о ее размерах отсутствуют. Введенный Всемирным банком индекс относительной эффективности трансфертных платежей для сокращения бедности (то есть прогнозируемый рост бедности при отсутствии каких-либо социальных трансфертов) служит лишь косвенным показателем. Показатели для Польши, России, Казахстана и Беларуси приведены в таблице 5.8 (графа 1). Высокий балл эффективности для Беларуси (по-видимому, из-за сохраняющихся широких субсидий) свидетельствует о том, что это в лучшем случае несовершенный косвенный показатель для оценки системы выплат с учетом материального положения. Тем не менее таблица отражает относительно успешные программы Польши по выплатам с учетом материального положения, слабую эффективность программ Казахстана и сохраняющуюся неспособность России развивать целевые льготы и выплаты.

Рис. 5.2. Государственные и частные расходы на здравоохранение, 1998 и 2002 годы (в процентах от ВВП)

Источник: WHO/Europe, European Health for All Database, June 2006.

Четвертым показателем либерализации, который следует рассмотреть, являются структурные изменения, направленные на повышение эффективности в секторе здравоохранения. В данном случае прогресс был ограничен во всех указанных странах. Напомним, что коммунистические социальные секторы в целом рассматривались как сильно переукомплектованные и неэффективные с международной точки зрения. В таблице 5.9 показаны изменения численности врачей и больниц на протяжении всего переходного периода, для сравнения даны и среднеевропейские показатели. Только Казахстану, осуществившему радикальную либерализацию, фактически удалось ликвидировать существенную часть инфраструктуры сектора здравоохранения, но даже здесь число врачей снизилось незначительно. В Польше, Венгрии и России количество учреждений несколько сократилось, но численность персонала выросла. В Беларуси она остается самой большой, с наименьшим сокращением числа коек и наибольшим увеличением количества врачей. Эти цифры свидетельствуют о том, что реформы, ориентированные на повышение эффективности, имели достаточно ограниченный успех. Инфраструктура здравоохранения и образования, а также и кадровые структуры оказались частями старых государств всеобщего благосостояния, наиболее устойчивыми к реструктуризации.

Таблица 5.8

Показатели либерализации, доступа к социальным услугам и покрытия социального страхования

Источники: [Alam et al. 2005: 21; UNICEF 2003, table 4]; цифра 80 для Казахстана из [Olcott 2002: 3–4]; [World Bank 2004b: 64–86].

* В разные годы

Таблица 5.9

Показатели структурных изменений в секторах здравоохранения посткоммунистических государств*, 1990–2002 годы