Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

Я открыла заветный шкафчик маленьким ключиком.

Достала таблетки. Зашла к шефу – проверить свою диагностическую версию.

И, получив добро, понесла в палату.

На входе в палату цербером стоит высокий светловолосый парень.

– Доктор, здравствуйте, можно вас?

– Добрый день, а вы у нас кто будете?

– Я Миша, я ее муж. Муж Ани.

– Здравствуйте, муж Ани, – киваю я ему. Бедный парень. Представляю, что у него в голове сейчас.

– Доктор, что с ней? Она… Она же не умирает? – смотрит он пристально на меня.

– Миша, я вижу Анечку два часа. Дайте мне время, – говорю я вслух.

А про себя вспоминаю, что в списке доверенных лиц в соответствующей графе истории болезни Миши-мужа-Ани – нет. Мама – есть, папа – есть, Миши – нет.

– Аня, мы считаем, у вас периодическая болезнь, – говорю я, сев напротив пациентки.

– Такого диагноза мне еще не ставили. – Анечка приподнимается на локте.

– Ее еще называют средиземноморская лихорадка. Или армянская болезнь. Протекает она с приступами высокой температуры и болей в животе. И этим приступам не находится объяснения. Подтвердить мы эту болезнь можем, сделав биопсию. Взять кусочек слизистой щеки или кишечника – при колоноскопии.

– Ох-х-х, у меня так все болит… а сколько ждать результатов биопсии?

Я знаю, какой завал в нашем патане[3], я понимаю – ждать долго. А боли и температура сорок у нас здесь и сейчас.

– Есть и другой способ, – кладу перед Аней таблетки колхицина.

Мы ставим диагноз клинически. И назначаем терапию экс ювантибус. То есть исходя из эффекта от приема препарата, мы ставим окончательный диагноз. Таким образом, лечение становится частью диагностики.

– А так можно, да?

– Можно. Это крайняя мера. Применяем мы ее при диагностических затруднениях.

В этой ситуации такой порядок действий оправдан.

– Чувствую себя Нео, – хихикает Анечка. – Давайте сюда ваши таблетки. Сколько надо, две?

– Да, и вечером еще две.

Утром Анечка ждала меня под дверью ординаторской.

– Тридцать шесть и пять! – весело отрапортовала она. И обняла меня.

Я уже знаю это. Утром, только проснувшись, я позвонила дежурной смене.

«В Багдаде все спокойно!» – в шесть тридцать утра я улыбнулась и побежала умывать свое счастливое лицо.

– Доктор, вы волшебница! – басит рядом Миша-муж-Ани.

– Я только учусь, ребята. И мне пора на планерку.

На радостях Анечка отказалась от биопсии. Схватила в охапку назначения. И отбыла в направлении свадебного торжества.

Говорят, свадьба была роскошная. Свекровь целовала малахольную и просила прощения за свои подозрения.

До свадьбы действительно все зажило…

Глава 28

Когда волчанка – не волчанка

Притча во языцех среди ревматологов – направительный диагноз «волчанка». Именно этот направительный диагноз бьет все рекорды по расхождению с диагнозом заключительным.

Мы с вами уже разобрали чуть выше, какие проявления могут быть у системной красной волчанки. Какие они, эти проявления, разнообразные.

Давайте разберем несколько ситуаций, когда эти проявления будут частью совсем других диагнозов.

Ситуация 1. «У пациентки низкие лейкоциты – срочно забирайте, это же волчанка! Мы не знаем, что с ней делать!»

Ситуация 2. Румянец на щеках у молодой женщины – ну волчанка же!

Ситуация 3. Вода в легких и животе. И вокруг сердца! Тот самый полисерозит, он тоже был в том самом списке.

Ситуация 4. Белок в моче, огромное количество. Несколько граммов белка человек теряет за сутки! Волчанка?

Ситуация 5. Одышка, румянец, повышение СОЭ. Целых три тревожных симптома. Точно что-то системное, шлем к ревматологу.

«Ну ведь похоже», – скажете мне вы, дорогие читатели. Мы же с вами только что прочитали об этом, и направляющего доктора можно понять. Похоже, но…

1. В первом случае у пациентки снижение лейкоцитов – после ОРВИ. Так бывает. И через месяц-два уровень лейкоцитов сам собой нормализуется. Безо всяких медикаментозных методов.

2. Во втором случае – это румянец на фоне порока митрального клапана.

3. В третьем – более грустный вариант, онкологический процесс.

4. История четвертая – гломерулонефрит. Диагноз, помимо клинических проявлений, подтверждается биопсией почки.

5. Туберкулез. Кстати, самый близкий волчанке коварный деспот. Тоже маскируется мастерски.

А теперь представьте, что пациентке с туберкулезом кто-то назначит гормоны. Цитостатики. Они будут гасить иммунитет в той ситуации, где это совсем не нужно. Туберкулез в такой ситуации будет как разбушевавшийся Фантомас.

Именно поэтому… Постановка диагноза системная красная волчанка – это тонкий лед.

В следующей истории мы пойдем по этому тонкому льду.

За мной. Только аккуратно!

История 28

Пять тромбоцитов

Я опасаюсь марта

Этот месяц – мой чемпион по сложным, непредсказуемым случаям. А уж пятницы марта – это вообще!

А представьте пятница тринадцатое? Явно чудесный день!

Напомню, отделение ревматологическое – плановое. Я по пальцам одной руки могу посчитать причины для экстренной госпитализации. Но случаются они, слава богу, крайне редко.

И вот пятница.

Тринадцатое марта.

Трель звонка раздается в нашей ординаторской: «Ревматолога в приемное отделение».

Cito! Citissimo, елки-палки!

Честь посещения выпала мне.

Ну март же.

Срочниссимо – бегу.

Пациентка, тридцать два года. Жалобы на слабость, температуру, бледность, синячки какие-то на ногах. А, и боли в суставах.

Все это сообщает мне мама взрослой тридцатидвухлетней девочки.

Девочка смотрит в стену и… держит молокоотсос у груди. Такое ощущение, что не умеет им пользоваться. Задумалась. Или спит с открытыми глазами.

– Лена, сколько вашему малышу?

Пауза.

– Два… месяца, – неуверенно как-то.

– Доктор, в декабре родила она, – вступает мама.

Какой интересный факт. Сколько за ним может скрываться!

– А что, молокоотсосом пользуетесь впервые?

– Нет, доктор, – опять мама. – Последние сутки Леночка начала… подтормаживать, что ли.

– А обычно?

– Нет, на нее это совершенно не похоже.

Грудь у девочки переполнена. Не за горами мастит.

Синячки есть, маленькие, много, по обеим голеням. И по поверхности молочных желез. И в области крестца. И… Да легче сказать, где их нет.

Идем смотреть анализы.

Начинаем с общего. Красная кровь, лейкоциты. Ничего особенного. Формула… приличная такая…

Минуточку! Где тромбоциты? Где эта трехзначная цифра?

Нет ее.

Нет – их.

Ну как нет… Пять.

Пять тромбоцитов.

При норме 135–400.

Какой, вы думаете, направительный диагноз у девочки?

И найдите нестыковку в моем рассказе. Она есть.

Новеньким привет!

Да, девочка действительно плохо ориентировалась в пространстве и времени. На первом году жизни ребенка мама вряд ли забудет, сколько малышу месяцев.

Надо звать невролога и гематолога на консультацию. Надо…

– Так, забирайте вашу волчанку к себе и вызывайте кого хотите! – перебивает меня доктор приемного отделения.