Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

5. Формирование отношения к своему феноменологическому миру, то есть пациент преодолевает отчужденность от своего «Я» и, как следствие, возрастает потребность быть собой. Текущие чувства выражаются свободно, однако с удивлением и страхом. Они приближаются к полному переживанию, хотя страх, недоверие и недопонимание по-прежнему сохраняются. Чувства и смыслы дифференцируются с большей точностью. «Я»-чувства все больше присваиваются и принимаются. Принимается ответственность за проблемы. На этом этапе пациент довольно близок к своему организмическому существу, к потоку собственных чувств.

6. Развитие конгруэнтности, самопринятия и ответственности, установление свободной внутренней коммуникации. Переживаются ранее фиксированные чувства или же чувства переживаются непосредственно во всей своей полноте. Само переживание и сопровождающие его чувства принимаются без страха, отрицания или сопротивления. Переживание проживается, а не ощущается. Происходит четкая дифференциация переживаний. На этом этапе более не существует «проблем», внешних или внутренних, пациент субъективно переживает этап своей проблемы. Проблема перестает быть объектом. Появляются физиологические корреляты ослабления и расслабления, слезы, вздохи, мышечная релаксация. Этот этап чрезвычайно важен и, по-видимому, необратим.

7. Личностные изменения. На седьмом этапе пациент продолжает самостоятельное движение; данный этап может происходить вне терапевтической сессии и быть на ней обсужден. Пациент испытывает новые чувства в момент их возникновения, использует их для формирования представлений о себе, своих желаниях и установках. Меняющиеся чувства принимаются и присваиваются. Переживания спонтанны с явным процессуальным аспектом, «Я» все больше превращается просто в субъективное и рефлексивное осознавание переживаний. Этот этап, которого достигает сравнительно небольшое число пациентов, характеризуется открытостью переживаниям, что ведет к появлению качества движения, изменения. Внутренняя и внешняя коммуникация протекает свободно.

Приемы, используемые в клиент-центрированной терапии

Главное внимание в клиент-центрированной терапии уделяется не техникам, а философии и установкам психотерапевта, терапевтическим взаимоотношениям. Техники служат способами выражения принятия, уважения, понимания, способами сообщить пациенту, что психотерапевт пытается создать внутреннюю систему координат за счет совместного с пациентом мышления, чувствования и исследования. Существует ряд способов установления и поддержания терапевтических отношений. Техники не могут использоваться осознанно, поскольку это означало бы неискренность, неистинность психотерапевта.

В индивидуальной работе терапевт и пациент садятся напротив друг друга (часто под небольшим углом). Контакт с пациентом устанавливается в течение первых 5 мин. Если этого не происходит, то, как правило, пациент блокируется. Терапевт сопровождает пациента в его собственные переживания. Описываемая терапия – это терапия, центрированная на клиенте, а не на проблеме. Поэтому нет никакой необходимости тянуть (подталкивать) пациента в его проблему. Пациент сам волен выбирать предмет разговора. Побуждение к обсуждению сокровенной проблемы может осуществляться и направленными вопросами, и невербальными средствами (например, тональными понижениями голоса: «Я чувствую, что вам тяжело» (понижение тона)). При этом содержание реакции терапевта может быть индифферентным по отношению к проблеме пациента. Терапевту важно показать пациенту свою готовность работать с ним. Терапевт должен чувствовать, хочет ли пациент говорить о своей проблеме и как долго он способен это делать, и считаться с этим.

Терапевт сопровождает пациента не в проблему, а в глубину его внутреннего мира, опыта его переживаний, которые важны для пациента «здесь и сейчас». Некоторые пациенты не в состоянии сформулировать собственную проблему на психотерапевтическом сеансе. Формулирование проблемы или глубинных переживаний пациента за него, во-первых, направляет пациента, во-вторых, «втаскивает» его в проблему, не учитывает готовности пациента войти в проблему самостоятельно. Формулировки могут напугать пациента, заблокировать его движение в психотерапевтическом процессе. Но правило стараться не формулировать проблему или глубокие переживания пациента не является безусловным: если его нарушение не ликвидирует необходимые и достаточные условия качественного терапевтического контакта, то это допустимо.

Терапевту не следует спешить спрашивать пациента, просить его уточнить что-либо, если проблема остается непонятой. Основное – быть в процессе вместе с пациентом. Поэтому вопросы психотерапевт задает не для себя, а для пациента. Эти вопросы помогают пациенту быть в процессе и, возможно, помогают ускорить и углубить его. Если пациент рассказывает то, что не совсем понятно, и при этом плачет, терапевт может отреагировать следующим образом: «Это настолько тяжело для вас, что вы плачете». Следует избегать построения версии проблемы пациента и вести пациента по этой версии. Любые диагнозы, версии, интерпретации нарушают процесс.

Первоначально К. Роджерс сделал акцент на рефлексивной технике – психотерапевт, как зеркало, отражает переживание пациента, что позволяет ему осознать свой внутренний опыт. Позже К. Роджерс писал, что такое понимание слишком интеллектуализированно и подразумевает, что только терапевт знает, какие чувства переживает пациент.

В последние годы практики в работе К. Роджерса возросла доля метафор и интуиции. Метафору можно использовать и как разовый терапевтический элемент, и как устойчивый образ, сопровождающий весь процесс терапии. Если метафора отвечает опыту пациента, она позволяет ему войти в символический пласт собственного сознания, уйти от предметной определенности мира, накладывающего существенные внешние ограничения на принятие решения самим пациентом. Метафора является прекрасным средством терапевтической регрессии в том смысле, что освобождает пациента от взрослой определенности мира. «Ты чувствуешь, что подошел к краю и должен перебраться на другой берег?» Здесь, конечно же, пациент не дает технических вариантов перехода на другой берег (как построить мост, как найти лодку и т. п.). Этот переход не подчиняется предметной определенности ситуации, и главное здесь – переживания пациента, делающие внутренне необходимым такой гигантский прыжок «на другой берег». Очевидно, что если на уровне первичных метафорических образов проблема решена, то это значительное продвижение клиента к росту.

Важной техникой служат эмпатические ответы терапевта. Эмпатический ответ – это вербализация терапевтом миро– и самоощущения пациента. Эмпатические ответы дают пациенту возможность почувствовать, что терапевт его понимает. Например: «Вы чувствуете, что весь мир против вас».

Возможна и другая техника – техника повторов. В этом случае психотерапевт просто пересказывает то, что сказал пациент. После такой реакции терапевта следует пауза. Если пациент, излагая свою жалобу терапевту, говорит много, то техника повторов не сработает – она выведет пациента из процесса.

Результаты для личности и поведения пациента

Выделяют следующие результаты клиент-центрированной психотерапии:

1. Пациент становится более конгруэнтным, более открытым к своим переживаниям, менее склонным к защите.

2. Соответственно, пациент склонен к большей реалистичности, объективности, экстенциональности в своем восприятии.

3. Пациент более эффективно решает стоящие перед ним задачи.

4. Улучшается, приближается к оптимуму его психологическая адаптация.

5. Снижается восприимчивость к угрозе.

6. Восприятие своего идеального «Я» становится реалистичным, более достижимым.

7. Реальное «Я» становится более конгруэнтным идеальному «Я».

8. В результате этого ослабляется напряжение всех типов – физиологическое, психологическое.

9. Возрастает степень позитивного самоуважения.

10. Пациент воспринимает место оценки и место выбора локализованными внутри самого себя, доверяет себе.

11. Соответственно, пациент точнее и реалистичнее воспринимает других.

12. Пациент более склонен принимать других вследствие снижения потребности в искажении их восприятия.

13. Окружающие воспринимают поведение пациента как более социальное, более зрелое:

а) возрастает доля поступков, которые могут быть «присвоены» как принадлежащие «Я»;

б) удельный вес поведения, ощущаемого как «не мое», снижается;

в) в результате поведение воспринимается как находящееся под собственным контролем.

14. Как следствие, поведение становится более креативным, исключительно адаптивным, более полно выражающим собственные цели и ценности.