Патопсихология шизофрении - Т. Мелешко-Брушлинская

Когнитивный стиль как системное психическое образование рассматривается нами в структуре патопсихологического синдрома. Характеристики когнитивного стиля, отражающие специфику шизофренической патологии, являются его существенной составляющей и представляют относительно устойчивые типологические свойства лиц шизоидного склада. Обоснование этого положения будет дано в соответствующих разделах книги.

В конце прошлого столетия и до настоящего времени патология психической деятельности при шизофрении интерпретируется с позиций нейрокогнитивного дефицита. Основная масса исследований на эту тему посвящена изучению отдельных психических функций (восприятия, мышления, памяти, внимания) как элементов когнитивного функционирования (Mohamed et al., 1999; O’Leary et al., 2000; Galderisi et al., 2002; Cohen et al., 2006; Корсакова, Сидорова, 2005). Некоторые авторы пытались отнести шизофрению к заболеваниям нейрокогнитивного спектра. Однако нейрокогнитивный подход, разработанный в целях изучения очаговых поражений центральной нервной системы и адекватно применяемый при исследовании органической психической патологии, оказался недостаточно адекватным для исследования шизофренической патологии, так как он не позволял отразить ее специфику. Попытки привязать когнитивный дефицит к определенным морфологическим структурам мозга остаются малопродуктивными, до настоящего времени так и не удалось выделить специфичный для шизофрении нейропсихологический синдром. Анализ таких сложных психических образований, как аутизм, изменения самосознания, механизмы психологической защиты, невозможен с позиций функционального подхода.

Включение социального аспекта в анализ шизофренической патологии особенно обозначилось в последнее время в связи с расширением границ когнитивной психологии за пределы узко когнитивных процессов и распространением этого подхода на социальную психологию, психологию личности и эмоций. Социальный подход направлен на понимание социального поведения человека, определяемого его знанием о мире и способами получения им этих знаний. В психологический лексикон вводится понятие «ментальная репрезентация» – избирательное отражение субъектом окружающей действительности. Социальные репрезентации участвуют в поддержании социальных контактов и приемлемых способов социального поведения, они играют важную роль в формировании и поддержании образа Я и в понимании и интерпретации поведения других лиц.

Начиная с 1960-х годов в цикле работ, выполненных в лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР под руководством проф. Ю. Ф. Полякова, было установлено, что когнитивная деятельность больных шизофренией характеризуется снижением избирательности, обусловленным недостаточной опорой на факторы социального опыта, обобщенного в общепринятых понятиях, категориях, знаниях (Критская, 1965, 1966; Мелешко, 1965, 1966а, 1966б; Богданов, 1967; Поляков, 1974). В исследовании Н. П. Щербаковой, Д. Н. Хломова и Е. И. Елигулашвили было обнаружено снижение ориентировки больных шизофренией даже с нерезко выраженным дефектом на социально значимые признаки при классификации человеческих лиц и интерпретации межличностных взаимодействий (Щербакова, Хломов, Елигулашвили, 1982). Так сформировалось целое научное направление в патопсихологии и психиатрии, изучающее нарушение «социального функционирования» у больных шизофренией.

В ряде исследований отмечалось снижение точности распознавания эмоций у больных шизофренией (Dougherty, Baltlett, Isard, 1974; Walker et al., 1980). В работе И. Г. Беспалько больные шизофренией при оценке выражения лиц реже, чем здоровые, ориентировались на эмоциональные признаки и чаще – на формальные особенности изображений (Беспалько, 1975). Особые трудности они испытывали при решении проблем, связанных с анализом межперсональных отношений (Хломов, 1984).

В последние годы отмечается общая тенденция к изучению социальной перцепции в системе других психологических категорий, таких как «социальный интеллект», «эмоциональный интеллект», «построение моделей психического», связанных с пониманием внутреннего мира других людей. Актуализация и внедрение этих понятий сопряжены со все более утверждающимся в психологии принципом системности, с отходом от рассмотрения отдельных функций, процессов и даже «сфер». Так, автор понятия «социальный интеллект» Е. Л. Торндайк определил его как способность понимать людей и управлять ими, т. е. им была подчеркнута социальная направленность интеллекта, которая помогала также понимать самого себя и управлять собой.

Понятие «эмоциональный интеллект» было введено Д. Мэйером, Д. Р. Карузо и П. Сэловеем, которые рассматривали его как часть социального интеллекта и определяли как способность воспринимать, выражать и регулировать эмоции (Mayer, Caruso, Salovey, 1999). Русскоязычная версия теста измерения эмоционального интеллекта разработана Е. А. Сергиенко и И. И. Ветровой (Сергиенко, Ветрова, 2010). В данной парадигме мотивация, эмоции и познание объединены в сложную систему личностно-социальных процессов. С этих позиций эмпатия – не только эмоциональный отклик на переживание другого, она содержит и оценочный (когнитивный) аспект и поэтому формируется как эмоционально-когнитивная система. Обобщение эмоционального опыта происходит постепенно. Авторы подчеркивают, что средний уровень интеллекта необходим, но недостаточен для эмоциональной и социальной адаптивности к окружающей среде. Ярким примером тому являются аутисты с достаточно высоким уровнем интеллекта. По данным авторов, показатели эмоционального интеллекта у девушек выше, чем у юношей по шкалам идентификации эмоций, использования эмоций при решении проблем и по сознательному управлению эмоциями. Юноши с низкими показателями эмоционального интеллекта обнаруживают склонность к девиантному поведению. Обнаружена связь эмоционального интеллекта с жизнестойкостью как у мужчин, так и у женщин.

Системный подход к проблеме эмоций осуществлялся в середине XX столетия в трудах С. Л. Рубинштейна. Говоря об эмоциональном стиле личности, он отмечал: «Совокупность человеческих чувств – это, по существу, совокупность отношений человека к миру и прежде всего к другим людям в живой и непосредственной форме личного переживания» (Рубинштейн, 1989, с. 166). И далее: «В моральных чувствах нечто общественно значимое переживается как личностно значимое» (там же, с. 168). Отмечая разную степень осознанности переживания, он подчеркивает, что неосознанное чувство либо не соотнесено, либо неадекватно соотнесено с объективным миром. Эти положения представляются нам чрезвычайно важными, в частности, для изучения аффективной патологии.

В зарубежных исследованиях последних лет отмечены снижение социального и эмоционального интеллекта и дефицит формирования модели психического (theory of mind) у больных шизофренией даже на ранних этапах заболевания, а также у лиц с повышенным риском возникновения этого заболевания (Mayer et al., 1999; Brune, 2005; Penn et al., 2008). В исследовании С. Бэрон-Коен и др. показана связь дефицита внутренней модели психического с аутизмом (Baron-Cohen et al., 1985). Авторы пришли к выводу, что на поведение больных шизофренией оказывает более существенное влияние социальное познание, чем нейрокогнитивный дефицит.

Обращение к проблеме дефицита социального функционирования при шизофрении отмечается в последние годы и у отечественных исследователей. Так, О. В. Рычкова и Г. А. Гуревич проанализировали связь между нейрокогнитивным дефицитом и нарушением социального познания при шизофрении (Рычкова, Гуревич, 2012). Исследование не обнаружило связи между показателями нарушения социальной перцепции и другими перцептивными и гностическими дефицитами. Обнаруженные корреляционные связи между снижением произвольной регуляции и снижением социальной перцепции, не вскрывая причинной зависимости между ними, свидетельствуют о включенности фактора социальной направленности в процесс произвольной регуляции деятельности и поведения субъекта.

Работа О. В. Рычковой и Е. П. Сильчук посвящена исследованию нарушений социального интеллекта у больных параноидной шизофренией (Рычкова, Сильчук, 2010). Авторы отмечают трудности, которые испытывали пациенты при расшифровке логики развития ситуации при предъявлении им картинок, отражающих последовательность действий персонажей. Они плохо понимали смысл их поступков и не могли предвидеть их дальнейшие действия. Выявлены также неадекватные интерпретации мимики и жестов, сниженная способность понимания смысла вербального сообщения в зависимости от включения его в разный контекст. Представляют также интерес отмеченные половые различия у пациентов в характере их ответов: более рациональный подход у мужчин и более импульсивные и необдуманные ответы у женщин. На основании статистического анализа полученных данных и сопоставления их с данными группы нормы авторы делают справедливый вывод о выраженном снижении у исследованных больных социального интеллекта. Особое значение О. В. Рычкова и Е. П. Сильчук придают данным, полученным по опроснику «Шкала социальной ангедонии». На основании результатов, полученных по этому тесту, они пришли к заключению, что дефицит положительных эмоций у исследованных больных и у всех больных шизофренией является причиной их «ухода» от общения. С этим утверждением трудно согласиться, и прежде всего потому, что ангедония присуща не всем больным шизофренией и далеко не всем аутистам, а в первую очередь – пациентам с депрессивным синдромом, который, в свою очередь, характеризует не только больных шизофренией. Как известно, депрессия преодолевается с помощью психофармакологических средств, а аутистические установки сохраняются на протяжении всей жизни пациентов, и это хорошо известно как психиатрам, так и клиническим психологам, имеющим дело с такими больными. Наличие корреляционной связи между показателями снижения социального интеллекта, коммуникативной недостаточностью и ангедонией не вскрывает причинной зависимости между ними. И главное – такое сложное психическое образование, как аутизм, необъяснимо исключительно с позиций принципа удовольствия/неудовольствия. Эмоции, включенные в систему потребностей человека, выступают в качестве важного компонента произвольной и непроизвольной регуляции его поведения наряду с когнитивными и волевыми ее компонентами (Сергиенко, Виленская, Ковалева, 2010).