Патопсихология шизофрении - Т. Мелешко-Брушлинская

Возражая Адлеру, Э. Кречмер отмечает: «Сверхкомпенсация возникает лишь там, где уже в первичных задатках человека наряду с витальной слабостью содержатся и стенические компоненты, факторы позитивной энергетики» (Кречмер, 1999, с. 198). Последнее высказывание направлено против недооценки Адлером наследственной природы психики.

Нельзя не отметить в связи с этим, что в дискуссиях, продолжающихся до сих пор о том, какими факторами, биологическими или социальными, обусловлено развитие человеческой психики, нам представляется неверной сама постановка вопроса. Речь может идти лишь об участии и биологического, и социального в общей детерминации психического.

К. Хорни произвела критический анализ фрейдовской концепции, отказавшись от теории либидо и поставив на первое место значение социальных факторов в личностном развитии (Хорни, 1997). Г. С. Салливен подчеркнул значимость социального окружения в теории межличностных отношений (Салливен, 1953). Его главным достижением было проникновение в мир фантазий и процессов общения больных шизофренией. Центральной в теории Салливена является мысль о социальном происхождении Я. Он писал, что Я развивается из чувств, пережитых во взаимодействии с другими, зависит от того, какую ценность ребенок представляет для других. Важными сторонами Я являются Я-хорошее, связанное с приятными чувствами, Я-плохое, связанное с угрозами и потерей безопасности, и не-Я, отрицание Я, связанное с непереносимой тревогой. Особенно уязвимым является подростковый и ювенильный период развития, когда репутация в глазах других становится источником самоуважения или тревоги.

Новым направлением в психоанализе стала Эго-психология, основы которой были заложены в работах А. Фрейд, а одним из основателей стал Х. Хартманн. В этом подходе понятие «конфликт» было заменено понятием «диалог индивида со средой». На первое место выступила проблема адаптации к среде, изучались защитные механизмы. Сторонники Эго-психологии утверждали, что адаптивный процесс регулируется со стороны Эго разными способами. Наряду с конфликтной сферой личности, Хартманн признал и неконфликтные, – например, сферу интересов и интеллект. Таким образом, Эго-психология расширила представление о границах приспособления человека к социальному окружению, по сравнению с ортодоксальным психоанализом.

В отечественной психиатрии проблема своеобразия шизофренической патологии изучалась прежде всего в рамках научного направления, основоположником которого был академик А. В. Снежневский. Проблема шизофрении была и является до сих пор центральной в научных исследованиях Института психиатрии АМН СССР, впоследствии преобразованного в Центр психического здоровья.

А. В. Снежневский, разрабатывая концепцию этиологии и патогенеза шизофрении, сформулировал понятие «патоса» и «нозоса» и описал их взаимоотношения. «Патос» рассматривался им как патологический процесс, почва, на которой может развиваться (либо не развиваться) заболевание («нозос») (Снежневский, 1969, 1972).

Он подчеркнул ошибочность противопоставления данных понятий. Это означало, что развитие шизофренического процесса предполагает наличие определенных предпосылок в виде специфических, конституционально обусловленных особенностей (шизоидного преморбида). Рассматривая патогенез шизофрении, Снежневский подчеркивал динамичность взаимоотношений «патоса» и «нозоса», определяющих течение болезненного процесса и его исход.

В работах учеников и последователей А. В. Снежневского аутизм рассматривается как существенная характеристика негативных проявлений шизофренического дефекта (Тиганов, 1985, 1999; Наджаров, 1972; Смулевич, Воробьев, 1988; Цуцульковская, 1979). Авторы включают аутизм в комплекс негативных расстройств наряду с эмоциональным обеднением, снижением инициативы, сужением круга интересов, редукцией энергетического потенциала, снижением потребности в общении. Выделены типы аутизации: астенический и стенический. Стенический тип характеризует рационализм, педантичность, эмоциональное обеднение и односторонняя активность. Астенический тип – снижение жизненного тонуса и сензитивность. Эти два типа аутизации связаны с формированием двух типов дефекта: диссоциированного и псевдоорганического (Воробьев, 1988).

Проблема аутизма разрабатывалась преимущественно на клиническом уровне. На пути ее клинико-психопатологического анализа был сделан ряд важных обобщений, и главное из них – следующее: аутизм признан фундаментальным признаком шизофрении, определяющим ее специфику. Исследователи обратились к внутреннему миру пациентов и к их взаимоотношениям с действительностью. Проблема аутизма была проанализирована ими с позиций тех психологических теорий, которые они разделяли. Патогенез аутизма одни рассматривали как формирование патологического субъективного опыта, предшествующего заболеванию, другие – как прямое следствие болезненного процесса. С нашей точки зрения, к изучению этой проблемы следует подходить с позиции взаимоотношений «патоса» и «нозоса» (Снежневский, 1972), оно требует обращения к истокам, к формированию ментального опыта пациентов.

Очевидно, что решение проблем шизофренической патологии требовало, наряду с клинико-психопатологическим методом патопсихологического анализа, привлечения экспериментально-психологических исследований. Начиная с середины XX столетия экспериментальные исследования психической патологии при шизофрении были связаны с расцветом когнитивного направления в психологии. Когнитивный подход, возникнув в США и Великобритании, произвел подлинную революцию в психологии и до сих пор во многом определяет направление современной психологической науки. В центре когнитивного подхода – механизмы переработки информации. В рамках информационного подхода компьютеры, интернет и человеческая психика включаются в общий круг понятий. Когнитивный подход принес в психологию математические методы анализа материала и методы компьютерного моделирования человеческой психики. На этом фоне родилась теория сверхвключений при шизофрении. Этот термин был введен Н. Камероном (Cameron, 1993, 1994), который в своих работах подчеркивал существенное отличие мышления больных шизофренией от детского мышления, с одной стороны, и от нарушений мышления, наблюдаемых при органических заболеваниях центральной нервной системы, – с другой. Автор характеризует мышление больных как «сверхвключающее» – т. е. они при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий, или, как это обозначалось впоследствии, избыточное количество информации.

Факты сверхвключений в познании шизофрении были широко описаны и в разных исследованиях часто получали весьма неоднозначную интерпретацию. Так, в работах канадского исследователя Т. Вековича и его сотрудников (Wekowitz, 1959, 1960) эти явления были интерпретированы с позиций известной и широко распространенной в настоящее время селективной теории Дж. Брунера (Брунер, 1977). Наличие сверхвключений в мышление больных шизофренией связывалось с их неспособностью к удержанию установки (Shakow, 1962), с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам (Venables, 1964). Дальнейшие исследования проблемы сверхвключающего познания связаны как с уточнением самого понятия, так и с усовершенствованием методов его изучения (см., например: Chapman,1996; Payne et al., 1959; Harrow et al., 1973).

Направление исследований, связанных с изучением сверхвключений при шизофрении, представляется продуктивным прежде всего в отношении выявления фактов, отражающих своеобразие патологии мышления при шизофрении в сравнении с другими видами нарушений мышления. Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включенных в процесс мышления и восприятия. Несмотря на многочисленные попытки дать разные интерпретации этим фактам, истинные психологические механизмы данной патологии остаются невыясненными. Полученные данные анализируются либо с позиции теории информации, либо предпринимаются попытки их интерпретации с позиции разных физиологических теорий. При этом собственно психологические закономерности патологии познавательной деятельности не стали предметом анализа.

Исследование своеобразия патологии мышления при шизофрении породило продуктивные гипотезы о снижении избирательности познавательной деятельности таких больных и о роли латентных знаний в этом процессе. Данные гипотезы будут экспериментально изучены и обсуждены на страницах нашей книги.

В связи с проблемой «сверхвключения» в когнитивных процессах больных шизофренией возникает вопрос о внутренней психической организации, детерминирующей данный процесс. Эта проблема непосредственно связана с исследованием когнитивных контролей и их интерпретацией с позиций разных психологических теорий.