Патопсихология шизофрении - Т. Мелешко-Брушлинская

Мы храним светлую память о Ю. Ф. Полякове, в сотрудничестве с которым эта работа начиналась и велась долгие годы.

Теоретико-методологические основы исследования: Введение в проблему

Патопсихология, являясь отраслью психологии, по определению Блюмы Вульфовны Зейгарник, опирается как на положения общей психологии, так и на данные психиатрии. При этом она не должна утрачивать свою специфику. Клинические феномены должны быть квалифицированы в понятиях современной психологии, включены в структуру психологического анализа. Только при этом условии патопсихологическое исследование может быть введено в контекст клинической проблематики (Зейгарник, 1986). Выступая против эмпиризма и редукционизма в науке, Блюма Вульфовна неустанно подчеркивала важность теоретического знания.

В стремлении наметить пути, способствующие разработке концепции, отражающей психологические закономерности шизофренической патологии, мы опираемся на отечественную психологическую традицию, реализуя системный подход в изучении человека как целостного активного субъекта. Мы придерживаемся легших в его основу принципов: действия внешних причин через внутренние условия (С. Л. Рубинштейн), единства биологического и социального.

Существенным в рассмотрении проблем психической патологии является также положение о единстве сознательного и бессознательного, о включении последнего в контекст изучения проблем регуляции психической деятельности и поведения.

В рассмотрении взаимоотношений психики и мозга мы исходим из положения, что мозг не является источником психического, он – орган, осуществляющий и интегрирующий связь человека с миром. Снятию дихотомий перечисленных важных психологических категорий способствует разработанный А. В. Брушлинским континуально-генетический метод – подход к анализу психических процессов с учетом их непрерывности и принципа развития (Брушлинский, 1973, 2003). Существенной чертой системного субъектно-деятельностного подхода является рассмотрение психики в единстве ее организации: субъект как носитель определенной системности раскрывается в его взаимосвязи с миром.

Постановка проблемы своеобразия психической патологии шизофренического генеза, необходимость нового подхода к ее изучению и формулировка конкретных гипотез, требующих экспериментального исследования, основывались на анализе и обобщении истории изучения данного вопроса. И в этом отношении трудно переоценить значение многолетних клинических исследований проблемы аутизма, поставленной Е. Блейлером в начале прошлого столетия. Обсуждение этих проблем продолжается до настоящего времени.

Понятие «аутизм» было предложено Е. Блейлером в его монографии «Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien» (Bleuler, 1911) и определено как важнейший симптом шизофрении – отдаление от реальности с относительным или абсолютным преобладанием внутренней жизни. Е. Блейлер был первым, кто привлек внимание исследователей к психологии внутренней жизни пациента в области познания, аффективности, субъективного опыта. Он описал различные клинические проявления аутизма: снижение способности вступать в контакт с другими, уход или недоступность, ригидные установки и поведение, индифферентность, личная закрытая иерархия ценностей и целей, экспрессивность, идеосинкретические логика и мышление, склонность к образованию заблуждений.

Согласно представлениям Е. Блейлера, шизофренический процесс нарушает соотношение двух типов мышления – реалистического и аутистического. Его концепция аутистического мышления основывалась на психоаналитических теориях З. Фрейда и К. Юнга: аутистическому мышлению свойственны уход от действительности и тенденция к формированию субъективных представлений, вызывающих чувство удовлетворения, когда логические законы замещаются аффективными стремлениями. Формирование аутистического мышления Блейлер рассматривал в качестве защитного механизма, преимущественно подчеркивая его позитивную роль и преуменьшая негативный, дефицитарный характер аутистически направленной личности.

Эти две стороны аутизма получили свою трактовку в концепции «бедного» и «богатого» аутизма последователя Е. Блейлера Э. Миньковского (Minkowski, 1927). По его мнению, основной характеристикой шизофрении является потеря витального контакта с реальностью – утрата эмоционального отношения к действительности, эмоциональное опустошение, которое замещается «болезненным рационализмом», следствием чего является нарушение мировосприятия. Это составляет суть «бедного» аутизма. Болезненная продукция, мечтательность – вторичное явление, своеобразное «заполнение пустоты» – характеризует «богатый» аутизм. По Миньковскому, манифестация аутизма включает особые разрывы отношений Я с самим собой, с окружающими, способности «резонировать» с миром. Аутизм может проявляться в так называемой «аутистической активности», которая выражает себя не столько в содержании и целях деятельности, сколько в неприемлемых способах ее осуществления.

Современный немецкий психиатр В. Бланкенбург, присоединяясь к Миньковскому, определяет аутизм как «кризис здравого смысла»: «Здравый смысл – это не набор имплицитных или эксплицитных знаний о мире, который может быть выражен с помощью формализованных предположений. Скорее это возможность видеть вещи в соответствующем ракурсе, „схватывание“ правил игры, чувство меры, ощущение адекватности и уместности, предвосхищение контекста и окружения, что необходимо для оценивания других людей, предметов и ситуаций» (Blankenburg, 1988, p. 184).

Э. Кречмер рассматривал аутизм как проявление шизоидного характера, а шизофрению понимал как «кульминацию шизоидного развития» (Кречмер, 1924). Таким образом, он усматривал конституциональную, предиспозиционную природу аутизма. Аутизм, с его точки зрения, представлен двумя его видами. Первый, гиперэстетический, характеризуется повышенной чувствительностью и избеганием внешних раздражителей и контактов, уходом «в себя» и «жизнь в грезах». Второй – анестетический аутизм – характеризует душевная опустошенность и отсутствие эмоционального резонанса. Шизофрения сочетает в себе оба вида аутизма.

Попытки раскрыть содержательную структуру аутизма были предприняты сторонниками экзистенциального подхода (Еу, 1954; Лэнг, 1995). В концепции Н. Еу негативная структура личности больного шизофренией характеризуется беспорядочностью, диссоциацией, «дискордантностью». Он называет пять общих клинических проявлений дискордантности: амбивалентность, парадоксальность (причудливость), потеря витальных контактов с реальностью, «деструкция» сознания (расстройство субъективной структуры). Неспособность человека проецировать себя на мир, тенденция к рассмотрению себя в потоке субъективности, диспропорция между «внутренним» и «внешним» существованием составляют постоянную инфраструктуру сознания при шизофрении. Страдающий больной пытается отгородить свой внутренний мир от мира других, от реальности, воздвигает «бредовую» стену, т. е. он заменяет реальный мир аутистическим миром. С нашей точки зрения, отождествление аутизма с бредовым состоянием само по себе неправомерно, так как шизофрения и тем более аутизм выходят далеко за рамки бредовых состояний.

Более содержательный анализ аутизма мы находим в концепции Р. Лэнга – представителя экзистенциально-феноменологического направления в психологии. В книге «Расколотое Я» (Лэнг, 1995) он дает определение шизоидной «шизофренической» личности. Это индивидуум, цельность переживания которого расщеплена двойственным образом: в его отношении с миром и с самим собой. Автор исходит из положения, что существует постижимый переход от здорового шизоидного способа бытия в мире к психотическому, и пытается описать его, критикуя психоаналитический подход к анализу проблемы.

Существование шизоида в мире, с точки зрения Лэнга, определяется его изначальной природной онтологической неуверенностью. При обычных условиях физического рождения человека быстро запускаются жизненные процессы, благодаря которым младенец начинает ощущать себя реальным и «живым», т. е. за физическим рождением и биологическим приобретением следует экзистенциальное рождение ребенка – фундамент его онтологической уверенности. Сходным образом такой ребенок воспринимает и других людей. Онтологическая же неуверенность шизоида с первых шагов развития проявляется в том, что такой ребенок ощущает себя скорее нереальным, чем реальным, рискованно отличающимся от остального мира и от других людей. Его индивидуальность и автономия находятся под вопросом. Индивидуум с подобным самоощущением не может жить в надежном мире.

Если индивиду, чье собственное бытие надежно, связь с другими потенциально доставляет удовольствие, то онтологически неуверенная личность занята скорее сохранением самой себя, так как обычные условия жизни угрожают ее безопасности.