Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3 - Александр Мясников

Что может помочь врачу отличить эпилепсию от психогенных неэпилептических судорог? (Давайте для краткости продолжим называть их псевдосудорогами.)

Четких критериев здесь нет, все на нюансах.

Во-первых, «псевдосудороги» чаще происходят на людях, при свидетелях. И особенно часто – в поликлиниках и медицинских офисах. Это никоим образом не говорит о том, что они умышленны, нет, но указывает на провоцирующую роль стресса.

Во-вторых, они редко бывают ночью. В-третьих, после них обычно не бывает состояния глубокой оглушенности или сна, как при истинной эпилепсии. Они часты – иногда практически ежедневны.

А вот если частота судорог увеличивается в предменструальный период – это более характерно для истинной эпилепсии.

Есть и более специальные признаки, позволяющие отличить одно от другого: при псевдосудорогах глаза, как правило, закрыты, при эпилепсии – открыты. При первых пациент издает звуки, стоны, при вторых – они бывают лишь в самом начале припадка.

На бумаге все гладко, в реальной жизни ситуация осложняется тем, что ни один симптом не является строго специфичным для психогенных судорог. А ведь, повторюсь, от правильно поставленного диагноза зависит лечение и качество жизни пациента.

Часто больной, говоря, что у него «судороги», подразумевает не судорожное расстройство, а неприятные ощущения в ногах, по типу спастических болей. Это другая история. Весьма распространенная проблема: очень многие пациенты при расспросах отмечают ощущение схваткообразных болей в голенях, сводит мышцы, особенно ночью, иногда непроизвольное движение ног во сне (то, что доктора называют «синдромом беспокойных ног»).

Какой-то одной причины этому нет, тут может играть роль множество факторов – от плоскостопия до обезвоживания. Итак:

1. Долгое сидение в течение дня, особенно в неудобной позиции.

2. Структурные изменения стопы, то же плоскостопие.

3. Водно-электролитные нарушения, часто в результате неправомочного приёма мочегонных.

Заметки на полях

Как-то на мою программу «Консилиум» пришел пациент с долгой историей практически ежедневных судорог. По условиям передачи ни я, ни мои коллеги не должны видеть пациента заранее или обладать какой-либо информацией о нем. Пришел с женой и стал рассказывать, как уже 20 лет у него ежедневно, под утро, при пробуждении, начинает развиваться приступ. Все эти годы он принимает мощные противосудорожные препараты. Вынужден был оставить работу водителя, стены вокруг кровати обложил мягкими подушками. Жена тоже измучилась: каждое утро наблюдать такие «концерты». При этом ни на электроэнцефалограмме, ни при сканировании у больного никогда никаких отклонений не находили.

Наш «Консилиум» предположил именно психогенный, неэпилептический характер судорог. Как раз на основании того, что вся мощная противосудорожная терапия не имела ни малейшего эффекта. Мы отменили все противосудорожные препараты, назначили соответствующую терапию – как лекарственную, так и нелекарственную. И что бы вы думали? Больной полностью восстановился и подумывает вернуться к работе водителем!

4. Недостаток магния (особенно у беременных).

5. Дефицит железа.

6. То, что мы называем остеохондрозом – защемление нерва в поясничном отделе позвоночника, например грыжей.

7. Ревматологические болезни, диабет, недостаток гормонов щитовидной железы.

8. Лекарства:

• мочегонные – аэрозоли для лечения астмы;

• гормональные противозачаточные таблетки – некоторые препараты для понижения давления;

• лекарства для понижения холестерина – снотворные – антидепрессанты;

9. Алкоголь, никотин, кофеин.

Часто нам не удается связать имеющуюся симптоматику ни с чем из перечисленного, и тогда мы говорим о «первичном» расстройстве. Вполне вероятно, что оно относится к соматоформным расстройствам и конверсии. У таких пациентов почти в половине случаев прослеживается семейная история синдрома беспокойных ног, что указывает на наличие наследственной предрасположенности к этим состояниям.

Лечение немного отличается в зависимости от того, какая симптоматика преобладает. Если сводит голени и беспокоят боли, то обычно применяют «Хинин» или «Магнезию». Сейчас идут споры и исследования насчет эффективности и безопасности «Хинина» (этот препарат используется при лечении малярии), но пока адекватного заменителя нет.

«Магнезия» помогает снять симптомы, в первую очередь беременным. Упор делается на немедикаментозное лечение: гимнастика, направленная на растяжение мышц голени, упражнения на домашнем велотренажере перед сном, избегать провоцирующих факторов. Но насчет домашних велотренажеров – ни разу не видел, чтобы через пару месяцев после их приобретения кто-то использовал их иначе, чем в качестве вешалки для одежды! Увы…

Если преобладают непроизвольные движения ног в покое, во сне, то в первую очередь даются препараты железа.

При необходимости применяют и другие препараты. Обычно ими лечат болезни: паркинсонизм, пролактиному и прочее. Это тема сложная и скользкая, специалистов, правильно применяющих их при синдроме беспокойных ног, – единицы. К счастью тяжелые проявления этого синдрома встречаются редко!

1.2.4. Ощущение кома в горле

По-научному «globus pharengeus», или «globus hystericus». Определяется как «функциональное расстройство пищевода, сопровождающееся ощущением наличия инородного предмета в нем, не являющимся следствием структурных изменений или спазма пищевода, а также рефлюкса (заброс кислого содержимого из желудка)». То есть ощущение застрявшего комка пищи есть, а физической подоплеки для этого нет. Подобное встречается у очень большого количества здоровых людей. Было проведено специальное исследование, в результате которого было видно, что 40 % опрашиваемых испытывали подобные ощущения хоть раз в жизни. В США 4 % от всех пациентов, обращающихся в ЛОР-клиники, – именно люди с globus pharegeus.

Ощущения кома в горле – очень коварный симптом! Это может быть единственным симптомом стенокардии или бронхиальной астмы, когда промедление с адекватным лечением стоит жизни. Это может быть проявлением онкологии пищевода. И в то же время – одно из самых частых проявлений конверсионного расстройства. Толчок к возникновению этого ощущения может быть один, а дороги разные. У одного стресс приводит к развитию спазма сосудов сердца и рефлекторно к ощущению тяжести за грудиной, у другого стресс реализуется в повышении тонуса верхнего эзофагального (пищеводного) сфинктера, и точно такой же симптом. У некоторых пациентов ощущение кома в горле наблюдается на протяжении длительного времени, постоянно или с перерывами. После того как им проводят все необходимые исследования – рентгеноскопия с барием, гастроскопия, манометрия сфинктера пищевода, назначают лечение: антидепрессанты, препараты, снижающие кислотность желудка, иногда противосудорожные препараты.

Заметки на полях

«Globus hystericus» относят к устаревшим терминам, так как он не совсем точно объясняет природу состояния. Большинство пациентов с этими симптомами не принадлежат к так называемому «истероидному» типу личности с повышенной возбудимостью и склонностью к психопатии. Многие исследования указывают на наличие у таких пациентов повышения «висцеральной чувствительности».

То есть такой орган, как пищевод, имеет повышенный порог чувствительности к малейшему его растяжению.

Помните, в первой главе мы говорили, о том, что кто-то может чувствовать совсем небольшие отклонения от его индивидуальной нормы? Вот тут как раз такой случай.

1.2.5. Тремор и другие разновидности непроизвольных движений тела

Дрожание рук, непроизвольные движения ног, шаткая походка, подергивания век или рта. Как и во всех предыдущих случаях, они могут быть симптомами серьезных заболеваний, требующих активного обследования и лечения, а могут быть классическим проявлением конверсионного расстройства. И чем раньше оно будет обнаружено, тем быстрее пациент убережется от ненужного лечения, а также от каскада обследований, каждое из которых своей неопределенностью будет продолжать вселять все большую и большую тревогу как в больного, так и во врача.

Руки трясутся у всех и всегда! Но только очень часто и с малой амплитудой. Это так называемый физиологический тремор. И обычно глазом мы его не видим. До тех пор, пока не выпьем чересчур много алкоголя или не разнервничаемся!

Кстати, алкоголь не во всех случаях усиливает тремор. В случаях «эссенциального» тремора он даже его снижает. И это может являться дифференциально-диагностическим признаком!

Среди усиливающих физиологический тремор причин – многочисленные лекарства: кофеин, антидепрессанты, эуфиллин, гормоны и многие другие. Падение сахара в крови, повышение температуры, избыточная функция щитовидной железы, страх: все это может делать видимым дрожание рук, усиливая его амплитуду.