Яд или лекарство? Как растения, порошки и таблетки повлияли на историю медицины - Томас Хэджер

это также означает, что миллионы пациентов могут принимать препарат, от которого они не получат никакой пользы.

Когда моя вера в липидную гипотезу пошатнулась, я захотел узнать больше о своем реальном риске сердечных заболеваний. И это направило меня в другую кроличью нору.

Получается, что оценка персонального риска болезни сердца далеко не точна. Данные по холестерину сами по себе, по-видимому, обладают меньшей предсказательной способностью, чем когда-то казалось, врачи осторожно отходят от них в пользу взвешивания числа факторов риска.

Вот основные факторы возникновения болезни сердца: высокое кровяное давление, курение, диабет, высокий холестерин, возраст, семейная и/или персональная история болезней сердца.

Обратившись к истории пациента и взвесив факторы риска, подобные перечисленным, врачи могут подставить их в формулу и дать приблизительную оценку риска проблем с сердцем у пациента в будущем.

Вы можете проверить себя онлайн – есть множество сайтов, где надо ввести свои показатели, чтобы узнать вероятность будущего развития проблем с сердцем. Если вы посетите достаточно много разных интернет-страниц с этими калькуляторами, вы обнаружите, что в их основе лежат разные сочетания факторов риска, и ваши результаты будут варьироваться.

Важно то, что именно вам посоветует ваш лечащий врач, основываясь на этих грубых прикидках. И здесь ситуация тоже меняется. Сегодня, в отличие от предыдущего десятилетия, врачи скорее выпишут вам статины, потому что они относят все большее и большее количество пациентов к кандидатам на подобную терапию. И вот почему.

В 2013 году две очень уважаемые организации – Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) – приняли важную серию руководств по назначению статинов. Новые рекомендации резко снизили пороговый уровень для рекомендации такого лечения: с двадцатипроцентного риска будущих сердечных заболеваний до 7,5. Это значительно расширило круг потенциальных пациентов, принимающих статины. Внезапно миллионам людей, которые никогда не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями и считались людьми с умеренным риском, были рекомендованы такие препараты. И снова в качестве примера мое письмо.

С тех пор в медицинских журналах, в блогах и СМИ разгорелись споры, исследователи высказываются за и против рекомендаций 2013 года, обсуждая самые разные вопросы – от точности оценки риска до того, какие исследования статинов наиболее ценны. Одни врачи считают рекомендации ACC/AHA золотыми, другие – более чем бесполезными. В научном сообществе до сих пор нет единого мнения.

Несомненно, если у вас уже был сердечный приступ, вы автоматически относитесь к пациентам высокого риска, а статины довольно хорошо снижают вероятность повторного приступа. Это называется вторичной профилактикой. Использование статинов здесь не вызывает сомнений.

Но это не мой случай. У меня никогда не было сердечного приступа. Я так называемая «цель первичной профилактики» – идея заключается в том, чтобы попытаться предотвратить проблему. А в первичной профилактике статины должны показать себя. Новые рекомендации, подчеркивающие необходимость использования статинов в более широкой группе пациентов с умеренным риском для первичной профилактики, стали хорошей новостью для акционеров фармацевтических компаний и неоднозначной выгодой для пациентов. Ведь чем большее количество лекарств назначается, тем больше людей страдает от побочных эффектов. А статины, хотя и очень безопасны по сравнению с большинством лекарств, все же имеют побочки.

Ни одного лекарства не бывает без побочных эффектов. Это относится и к веществам, которые мы принимаем каждый день, например, кофеину, и к препаратам в наших аптечках, таким как аспирин, и к каждому из тысяч лекарств, доступных к назначению.

Что касается их приема, есть правило: не бывает положительного эффекта без некоторого риска (к счастью, гораздо меньшего).

Большинство обычно описываемых побочных эффектов статинов включают в себя боль в мускулах и слабость, диабет, потерю памяти, когнитивные проблемы.

Редкие, но более серьезные побочные эффекты: рабдомилиоз (серьезный износ мускулов, который может привести к повреждению почек), повреждение печени, болезнь Паркинсона, деменция, рак.

Риск побочных эффектов обычно возрастает с повышением дозы, поэтому у пациента, принимающего большое количество статинов, как правило, возникает много проблем. Врачи пытаются подольше сдерживать дозы, пока это возможно для достижения нужного результата.

Побочные эффекты статинов заставляют спорить – и о том, насколько эти последствия распространены, и о том, какова их сила.

Где-то от 1/10 до 1/3 всех принимающих статины пациентов сообщают о некоторых проблемах с мускулами после того, как они начинают принимать эти лекарства. Почему такой большой разброс? Отчасти из-за того, что многие обширные исследования игнорируют эти данные, считая их неважными и субъективными. Доктора знают, что трудно отличить повседневные боли, которые будут беспокоить пациента вне зависимости от того, принимает ли он лекарство, от болей, связанных с этим лекарством. Некоторые исследования показывают, что сообщения о мышечных проблемах могут быть преувеличены. В значительной степени это результат того, что после начала приема препаратов пациенты стали уделять больше внимания своему телу и сваливать на лекарства то, что в противном случае было бы обычными хрустом и судорогами. Есть хорошо задокументированные случаи, когда даже пациенты, принимающие плацебо, начинали испытывать побочные эффекты – это так называемый эффект ноцебо, – потому что они думают, будто принимают препарат, который может вызвать эти симптомы. Это делает низкоуровневые эффекты, такие как мышечная боль, особенно трудными для отслеживания. Однако в большинстве случаев мышечные проблемы, связанные со статинами, считаются незначительными и обычно решаются временным перерывом в приеме препарата или переходом на другой статин.

В то же время мало кто сомневается, что реальная мышечная боль и слабость действительно затрагивает многих людей, принимающих статины. Она может быть настолько сильной, что влияет на подвижность и переносимость физических упражнений. Фактически это причина номер один, по которой люди прекращают принимать статины. В большинстве случаев эффект от приема препаратов очень слабый: от скованности и болезненности до судорог и слабости. В очень редких случаях препараты могут вызывать более серьезные проблемы – от воспаления до опасного для жизни повреждения мышц. Некоторые исследователи даже считают, что статины могут провоцировать проблемы с сердцем, повреждая мышцы сердца и кровеносных сосудов, хотя доказательная база здесь слабая.

Другие исследователи статинов опасаются, что проблемы с мышцами – это признаки чего-то большего. В конце концов, почему прием препарата от хлостерина должен вызывать побочные эффекты, связанные с мышцами? Возможно, ответ кроется в энергетических центрах клеток – микроскопических структурах, называемых митохондриями. Идея заключается в том, что статины могут каким-то образом воздействовать на митохондрии, что приводит к слабости и боли. Митохондрии играют жизненно важную роль во многих клеточных функциях; фактически мы не можем жить без них. Возможность вызванного статинами повреждения митохондрий, которое может иметь долгосрочные последствия,