Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов

голоса, лающего кашля, но есть (в произвольном сочетании) затруднение глотания, обильное слюнотечение, выраженная паника, токсичность (лихорадка, вялость), вынужденная поза (вытянутая шея, открытый рот, высунутый язык), и при этом ваш ребенок не привит от гемофильной инфекции, есть все основания вызывать скорую помощь и ехать в больницу.

К затруднению вдоха может привести и вдыхание (аспирация) инородного тела. От крупа это состояние отличается в первую очередь отсутствием каких-либо признаков инфекции (температуры, плохого самочувствия, насморка и прочих), сиплости голоса, ну и, разумеется, должна быть сама возможность такого вдыхания. Вряд ли мы думаем об аспирации у ребенка, только что проснувшегося в четыре утра.

Можно вспомнить и об аллергическом отеке гортани, особенно у детей-аллергиков (не путайте с детьми с атопическим дерматитом!). При нем тоже нет признаков инфекции и осиплости, но часто есть видимый отек других мест (губ, глаз), сыпь по типу крапивницы, ну и, опять же, должна быть возможность контакта с аллергеном.

Ожог верхних дыхательных путей дымом, горячим воздухом или химическими агентами тоже может напоминать круп, но в этом случае причина очевидна.

Причиной затруднения вдоха могут быть абсцессы (гнойники) в области глотки и гортани. Однако они обычно развиваются медленнее, чем ложный круп; при этом увеличиваются лимфоузлы шеи, движения в шее могут быть болезненны, характерна общая токсичность (включая лихорадку), слюнотечение, отсутствие осиплости и лающего кашля.

Ну и надо помнить, что если у ребенка затруднен выдох, а не вдох (это в первую очередь видно по удлинению выдоха и участию в выдохе вспомогательной мускулатуры — межреберных мышц и диафрагмы), то проблема ниже — в бронхах. Затруднение выдоха — признак обструктивного бронхита или приступа астмы.

Итак, что же делать, если вы стали участником описанной выше ситуации? Предположим, что вы столкнулись с ложным крупом впервые и у вас нет ингалятора. В таком случае (в зависимости от сезона) вы или открываете окно и пускаете внутрь свежий прохладный воздух, или тащите ребенка в ванную и включаете горячий душ. В любом случае посадите ребенка на колени, обнимите или даже уютно накройте чем-нибудь и всячески успокаивайте. Старайтесь, чтобы он дышал медленнее и глубже. Второй родитель или другой член семьи в это время должен вызвать скорую помощь[122].

Дальше приезжает бригада скорой помощи. Если приступ к этому времени прошел, вы извиняетесь за ложную тревогу и отпускаете их по своим делам. Если нет, попросите их сделать ингаляцию с Пульмикортом (будесонидом). В подавляющем большинстве случаев после ингаляции приступ проходит и скорую также можно отпустить. Если у бригады нет ингалятора или Пульмикорта или ингаляция оказалась неэффективной (оценивать надо спустя не менее пятнадцати минут), попросите сделать укол гормона (преднизолона или дексаметазона, последний снимает отек несколько эффективнее). Укол снимает приступ у тех, кому ингаляция не помогла (после укола опять ждать не менее пятнадцати минут). Только в единичных случаях приступ не проходит, и тогда уже можно соглашаться на госпитализацию (на которую вас наверняка уговаривали с самого начала).

Если приступ не первый, то ингалятор и Пульмикорт дома уже есть. Тогда, пока один родитель вызывает скорую, второй сажает ребенка дышать Пульмикортом (используйте препарат 0,5 мг/мл, 4 мл на ингаляцию, без физраствора)[123]. В большинстве случаев к приезду бригады приступ уходит и вам остается только сказать спасибо и попрощаться. Они не обидятся. Это их работа.

Пара слов об ингаляторе. Современные небулайзеры бывают трех типов: компрессорные, ультразвуковые или электронно-сетчатые (они же ультразвуковые с mesh-технологией). Для ингаляции Пульмикорта подходят только первые и последние. Обычные ультразвуковые ингаляторы разрушают крупные молекулы гормона и делают процедуру неэффективной. Компрессорные ингаляторы довольно шумные и пугают детей, поэтому я рекомендую электронно-сетчатые.

Как потребитель я даже могу порекомендовать дорожный электронно-сетчатый небулайзер на батарейках без ограничения объема, что удобно, потому что, на мой взгляд, лучше ингалировать Пульмикорт, не разводя его физраствором. Отсутствие ограничения объема важно, потому что некоторые ингаляторы не позволяют ингалировать менее одного-двух миллилитров, а значит, лекарство придется разводить. Своим ингалятором я неоднократно снимал приступы крупа у младшей дочери, где бы мы ни оказались.

Напоследок скажу несколько слов о плохом лечении ложного крупа, которым грешат медики скорой помощи и поликлиник. При ложном крупе бессмысленно делать ингаляции с чем-то, кроме Пульмикорта и адреналина. Часто применяемый Беродуал вообще никакого отношения к отеку гортани не имеет. Это препарат для расширения бронхов, который применяется при астме и бронхитах (затруднение выдоха, помните?). Щелочные ингаляции не имеют никакого эффекта вообще. Ингаляции с гидрокортизоном, в принципе, могут помочь, но не входят ни в один зарубежный стандарт лечения. Их не стоит делать и потому, что препараты гидрокортизона часто содержат лидокаин — ненужное при крупе и небезопасное вещество.

Муколитики (отхаркивающие), в частности Лазолван (амброксол), не показаны ни в каком виде. Они вообще не применяются у детей в этом возрасте, а при крупе просто опасны — зачем нам стимулировать продукцию и отхождение мокроты, когда дыхательный просвет и так сужен? Антигистаминные препараты при крупе также не показаны, но изредка могут использоваться с седативной (успокаивающей) целью. Для этого подходят препараты первого поколения, в частности супрастин.

Итак, в эру Пульмикорта страшный и ужасный ложный круп превратился в относительно легко разрешимое состояние, к которому родители склонных к нему детей относятся как к ушибу или занозе. Однако в первый раз стеноз гортани действительно может напугать. Не поддавайтесь панике и не давайте везти своего ребенка в стационар без веских оснований, попробуйте вместе с бригадой скорой помощи справиться с этим дома. Только неудача после введения гормона или наличие нехарактерных для ложного крупа угрожающих симптомов должны быть поводом для лечения в больнице.

Часть VI

Путешествия

Путешествия с маленькими детьми (до двух лет) — особое удовольствие. Они летают бесплатно, с малышами можно не стоять в очередях и проносить на борт вещи, запрещенные для родителей. Кроме того, дети очень хорошо переносят полет (если вы не забываете дать им пососать грудь или бутылочку на взлете и посадке и сами не нервничаете от дороги) и перемены климата.

Старые представления о том, что детям до определенного возраста нельзя путешествовать, ни на чем не основаны. Никаких минимальных возрастов для путешествий не существует, что прекрасно доказывает множество моих пациентов, родивших за границей, в том числе за океаном, а потом прилетевших домой с совсем крошечными козявками. Моя старшая дочь летала на первом году жизни 12 раз и ни разу не подала виду, что ей некомфортно.

Путешествия — это важный, развивающий опыт, и нет на Земле таких мест для неэкстремального отдыха, куда нельзя было бы