Справочник фельдшера - Галина Лазарева

В период обострения проводится антибактериальная терапия: применяются антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Методы их введения могут быть различными, наиболее эффективно – через бронхоскоп. Реактивность организма повышают витаминно-минеральные комплексы и иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, интерферон, иммуноглобулины).

Хирургическое лечение назначается в случае появления легочного кровотечения и сегментарных бронхоэктазов, а также при локальных поражениях. Из физических методов реабилитации наиболее эффективными являются аэрозольтерапия и индуктотерапия.

В фазе реконвалесценции оправданы скипидарные ванны, а в период ремиссии – радоновые, углекислые и хвойные.

Препаратами первого ряда являются антихолинергические. Они показаны при всех степенях хронического обструктивного бронхита. Одним из наиболее распространенных препаратов является атровент, который назначается ингаляционно.

Применяются также антихолинергические препараты и ?#2-агонисты короткого действия, по показаниям – системные кортикостероиды (при тяжелой бронхиальной обструкции).

В теплое время года показано лечение на Черноморском побережье Кавказа, в лесных зонах или высокогорных курортах.

Астма

Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов к различным раздражителям и генерализованной их обструкцией, обратимыми спонтанно или под воздействием лечения.

Причины развития аллергического процесса при бронхиальной астме могут быть следующими:

– аллергены животного происхождения (клещи, домашняя пыль, шерсть, пух, перо, выделения домашних животных, дафнии и выделения тараканов);

– грибковые аллергены, пенициллин, другие антибиотики, витамины, аспирин, негормональные противовоспалительные препараты и вакцины;

– ксенобиотики (марганец, никель, хром, формальдегид) и др.

Манифестацию аллергической реакции провоцируют повторный контакт с аллергеном, поражающие респираторный тракт вирусы, микоплазмы, легионеллы, хламидии, глистные инвазии и загрязнение воздуха токсическими веществами (табачный дым), а также метеорологические изменения.

Основные клинические симптомы

Астма развивается после состояния предастмы, которое характеризуется острым и хроническим бронхитом, острой пневмонией с явлениями бронхоспазма в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и др. Приступу астмы может предшествовать период предвестников в виде чиханья, зуда и спазматического кашля.

Для приступа астмы характерны следующие симптомы:

– экспираторная одышка;

– чувство сдавливания в груди;

– хрипы, слышные на расстоянии;

– кашель с выделением скудной мокроты;

– облегчение после приема эуфиллина;

– вынужденное положение (ортопноэ);

– раздувание крыльев носа;

– набухание шейных вен;

– акроцианоз;

– уменьшение экскурсии грудной клетки.

При обследовании больного выявляют жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и рассеянные сухие хрипы.

Легкое интермиттирующее течение бронхиальной астмы (I стадия) характеризуется приступами удушья, носящими кратковременный характер, которые возникают не чаще 1 раза в месяц. Ночные симптомы отмечаются не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период больной чувствует себя хорошо. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют не менее 85 % от стандартных значений.

Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы (II стадия) характеризуется наличием приступов удушья чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно. Обострения могут нарушать физическую активность и сон, ночные приступы происходят не чаще 2 раз в месяц. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляет не менее 80 % от обычных суточных колебаний.

Среднетяжелое течение бронхиальной астмы (III стадия) характеризуется приступами в период обострения, ночные приступы происходят 2–3 раза в неделю. Ухудшаются качество жизни, физическая активность и сон больных. Показатель скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют 60–80 % от должных величин, а их суточные колебания – 20–30 %. Ремиссия может длиться до 3 месяцев, однако приступы легко купируются бронхолитиками.

Тяжелое течение бронхиальной астмы (IV стадия) характеризуется ежедневными приступами, купирующихся бронхолитиками, кортикостероидами.

Физическая активность больных ограничена. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют менее 60 %, а их суточные колебания – более 30 %. Период ремиссии длится менее 1–2 месяцев.

Среди осложнений астмы выделяется астматический статус, который представляет собой тяжелый приступ удушья с нарушением дренажной функции бронхов. Различают 3 стадии астматического статуса:

– I стадия – затянувшийся приступ, который характеризуется резистентностью к симпатомиметикам, синусовой тахикардией и дистанционным сухим хрипом на фоне аускультативной картины в легких;

– II стадия – дыхательная недостаточность по обструктивному типу, к симптомам предыдущей стадии добавляются прогрессирующая бронхиальная обструкция, дегидратация, кислородное голодание и феномен «немых легких».

– III стадия – так называемая гипоксемическая кома.

Диагностика

Для постановки окончательного диагноза большое значение имеет выявление симптомов в виде возникающей одышки, свистящих хрипов, кашля и ощущения «заложенности» в грудной клетке. Проводится оценка функции легких путем спирометрии или пикфлоуметрии для выявления и определения бронхиальной обструкции.

В общем анализе крови наблюдаются ускорение СОЭ и эозинофилия. При исследовании мокроты выявляются эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена. Рентгенологически определяются расширения и нечеткость корней легких, эмфизема легких и диффузный пневмосклероз. Кроме того, проводятся различные аллергологические тесты и исследования функции внешнего дыхания с применением бронхоконстриктивных тестов.

Лечение

Основные принципы лечения заключаются в выявлении факторов риска, уменьшении их воздействия, лечении обострения и подборе лечебных препаратов.

Лекарственные средства подразделяются на препараты поддерживающей терапии, препараты, обеспечивающие контроль за астмой (предупреждение симптомов) и препараты симптоматической терапии для облегчения симптомов бронхиальной астмы.

Препараты для симптоматической терапии подразделяются на короткодействующие ?#2-агонисты, системные кортикостероиды, антихолинергические препараты, метилксантины короткого действия, комбинированные короткодействующие бронходилататоры (?#2-агонисты и антихолинергические препараты).

Для базисного лечения назначают препараты, которые принимают ежедневно. Они необходимы для проведения контроля над астмой, поскольку они влияют на основной патогенетический механизм воспаления. Предпочтение отдается ингаляционному введению кортикостероидов: это эффективно контролирует астму.

При I ступени бронхиальной астмы назначаются профилактические ингаляционные ?#2-агонисты короткого действия.

При II ступени применяются ингаляционные кортикостероиды или ?#2-агонисты длительного действия, а также крамоны и антилейкотриеновые препараты.

На III ступени к терапии ингаляционным кортикостероидам присоединяются пролонгированные теофиллины и пероральные ?#2-агонисты короткого действия, с помощью которых купируются приступы астмы.

При IV ступени целью лечения является достижение минимальной выраженности клинических симптомов при наименьшей потребности в ?#2-агонистах: ингаляционные кортикостероиды в больших дозах с присоединением пролонгированных бронходилататоров.

При легком приступе астмы вводятся метилксантины (эуфиллин, теофиллин) или их сочетание с симпатомиметиками, которые лучше применять ингаляционно. В случае приступов средней тяжести используются бронхоспазматические средства в инъекциях. Дозировку глюкокортикоидов увеличивают, назначают инъекции симпатомиметиков и введение метилксантинов.

При тяжелых приступах применяют гидрокортизон (125–250 мг), преднизолон (30–90 мг) или дексаметазон (4–8 мг). После купирования приступа проводится поддерживающая терапия.

В случае возникновении астматического состояния необходима срочная госпитализация для проведения реанимационных мероприятий. При его лечении противопоказано введение транквилизаторов, седативных и наркотических средств в связи с угнетением дыхательного центра.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, вызываемое глубоким деструктивным поражением всей стенки бронхов с выраженным их расширением. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Причиной развития первых являются врожденные аномалии стенки бронхов, а вторых – хронический бронхит, пневмония, туберкулез легких, пневмокониозы, опухоли, попадание инородных тел и иммунопатологические заболевания легочной системы. Они также возникают при нарушении бронхиальной проходимости и повышении внутрибронхиального давления при кашле.