Кровавый коктейль. Из чего состоит и как функционирует ваша кровь - Андрей Леонидович Звонков

Гемолитические трансфузионные реакции – следствие уникального риска введения аллогенной крови в организм реципиента. Переливать кровь нужно, основываясь на доказательных знаниях, в ситуации, когда ожидаемый полезный клинический эффект перевешивает возможные риски, а возможности альтернативных технологий, например аппаратная реинфузия собственной крови, излившейся в полости, ограничены. При надлежащем соблюдении существующих правил, использовании цифрового управления процессами заготовки, хранения, транспортировки и переливания компонентов крови, так называемой прослеживаемости компонентов крови донора, риск острых реакций из-за АВ0-несовместимости снижается до небывалого уровня.

В настоящее время все больше проблем создают отсроченные гемолитические реакции. В связи с чем создан и пополняется сведениями национальный электронный регистр лиц с нерегулярными антителами и трансфузионными реакциями в анамнезе. Работа национальной системы гемонадзора, непрерывная подготовка персонала, протоколы выявления и лечения трансфузионных реакций остаются краеугольным камнем современной трансфузиологии.

Сегодня определение фено-, а в сложных случаях и генотипа эритроцитов, скрининг нерегулярных (иммунных) антител, проведение проб на совместимость при надлежащем исполнении надежно обеспечивают профилактику гемолитических трансфузионных реакций.

Однако при трансфузиях бывают и другие реакции: температурные, обусловленные прежде всего наличием НLА-антител и обычно связанные с попаданием лейкоцитов в компоненты крови, и аллергические, связанные с наличием антител к сывороточным белкам плазмы и антигенам тромбоцитов. Эти реакции тоже иммунные. Но гемолиза они не вызывают. Они могут быть выявлены даже при биологической пробе, которая проводится при трансфузии любого компонента крови, либо даже и после трансфузии. Лечение их несложное.

Гораздо опаснее анафилактические реакции, связанные с антителами к иммуноглобулину А. Есть и такой у нас с вами.

Иными словами, помня о риске любой трансфузии вследствие бесконечного разнообразия антигенной структуры человеческой крови, к назначению компонентов крови врач подходит очень вдумчиво. Медицина шагнула далеко вперед.

В настоящее время есть лекарственные средства, которые так и называются: кровезаменители. Именно их и применяют при острых состояниях, связанных с кровопотерей, для поддержания жизни больного. В это время идет определение у пациента группы крови, резус-фактора, фенотипирование по системе резус и Келл, поиск антиэритроцитарных антител. На это даже в условиях экстренности может понадобиться не меньше часа.

Зачем?

Для подбора компонентов крови, а именно эритроцитов, идентичных по 10 иммуногенным и трансфузионно опасным антигенам: А, В, D, С, Е, с, е, Сw, К (Келл) и k (Челлано).

Далее трансфузия происходит по единой инструкции, утвержденной Постановлением Правительства РФ.

Вот так все серьезно! При выявлении антиэритроцитарных антител в крови у пациента трансфузии проводятся только после идентификации антител.

Чаще всего их удается установить, и проводится подбор компонентов крови таким образом, что из фенотипа донора исключаются те антигены, к которым у пациента есть антитела. Это называется «индивидуальный подбор». Как правило, он проходит в специализированных лабораториях Центров крови.

Но бывают и такие случаи, когда идентифицировать антитела не представляется возможным. Их так и называют «неспецифические антитела»! А эритроциты переливать необходимо. Тогда просто берут кровь от 10, а то и более доноров, сыворотку пациента и в 10 пробирках делают тест на совместимость – сложный, но очень чувствительный. Называется «непрямая проба Кумбса».

Вручную такие проверки не делают: имеются специальные анализаторы. Автоматические. С целым набором программ. На них проводят подтверждающие тесты на группу крови, фенотипирование по системе резус и Келл, осуществляют поиск антител, их идентификацию и пробы на совместимость в непрямой пробе Кумбса. Это исключает человеческий фактор в виде ошибок. Автоматы не ошибаются!

Чужой среди своих

Из предыдущих глав вы узнали:

а) Иммунитет – это своего рода силовые структуры организма.

б) Армия, полиция и все спецслужбы организма тогда будут эффективно выполнять свою работу, когда перед ними ежечасно будут маячить фигуры врагов, когда будут достаточными снабжение, финансирование и информационная поддержка.

Напомню еще раз: антигены – общее название врага, его внешней оболочки, его содержимого.

Антитела – специфические вещества сложной белковой структуры, выделяемые клетками иммунной системы к конкретным антигенам.

Что такое конкретный антиген? Для примера возьмем вооруженного и одетого в спецформу (бронежилет, каску) человека. Все, что мы видим на нем и что к нему относится, – антигены. Каска – антиген, бронежилет – антиген. Форма камуфляжная – антиген. Голова – антиген, правая рука – антиген и левая – антиген, уже другой, так же и ноги. Выделения человека: слюна, моча, кал – все это самостоятельные антигены. Против этих антигенов выделяются антитела – особые пули для каски, для бронежилета, для рук и ног. И так далее. То есть пули (антитела) для головы не подходят, если нужно поразить руки или ноги.

На одном микробе, или вирусе, или грибе может быть много разных антигенов, и против них может создаваться иммунитетом столько же разных антител.

Статистически реакция на неизвестные антигены встречается нечасто. Именно это позволяет успешно вливать эритроцитную массу без реакций отторжения.

Донорские эритроциты живут в организме больного недолго: несколько дней, но свою задачу – перенос газов – они выполняют, затем уходят «на списание». Ценного в них – железо, которое сразу же отправляется на синтез новых эритроцитов в костный мозг.

Вопрос, который мне задал знакомый:

– Слушай, еще в 60-х и 70-х мы лили цельную кровь, делали прямое переливание, не особенно при этом заморачивались с реакциями. Ну, потрясет немного и перестанет… Что сейчас случилось? Зачем такие строгости?

Хотелось мне ему объяснить, что гепатиты В и С потому и возникли как эпидемические болезни и распространились, что они в те годы «не особенно заморачивались», а лили – надо, не надо… Не стал. Отчасти потому, что это только часть причин нынешней повышенной строгости в вопросах переливания крови в медицине.

Риск передачи инфекций через кровь – это серьезно, но, как я уже рассказывал, за почти век трансфузий крови и развития этой науки распространение антигенов от человека человеку, уже не внешних, а внутренних, человеческих, а не микробных и вирусных, волей-неволей привело к тому, что в иммунитете нашей популяции стали накапливаться знания.

Cто лет назад иммунная система не могла предположить, что ей придется встречать человеческие антигены, поскольку она ориентировалась исключительно на микробы, вирусы и грибы (как инфекции).

То сейчас все чаще мы встречаемся с невосприимчивостью к донорским эритроцитам у людей, никогда не получавших никаких компонентов крови, чего нельзя сказать об их родителях, которые подвергались вливаниям еще в детстве и подростковом возрасте.

А раз есть факт распространения наследственной информации о групповых антигенах, значит, иммунная память может передаваться по наследству. Как? Пока однозначного ответа нет. Уверенно можно сказать, что в период беременности лимфоциты младенца обмениваются информацией с