Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов

Давайте посмотрим, какие минусы у одновременной вакцинации.

● Больше уколов. Конечно, хотелось бы вакцину, в которую вошли бы все эти важные инфекции, — и делать ее однократно. Но пока мы до такого не дошли. Большое количество уколов — это болезненно и потому пугает родителей, особенно иглофобов, которых немало и которые могут заражать своей иглофобией детей.

● Выше разовые расходы. Это касается частной медицины. Например, в частной московской клинике пациенты за одновременную вакцинацию Менактрой, ММР, Хавриксом и Варилриксом (нередкая история) платят почти 30 000 рублей, а некоторые схемы могут быть еще дороже. Не все могут позволить себе такой разовый расход, хотя если брать в целом, то сочетанное применение вакцин позволяет сэкономить, но об этом ниже.

● Сложно определить, на какую вакцину возникла тяжелая реакция. Этот минус не имеет большого клинического значения по нескольким причинам. Во-первых, тяжелые реакции встречаются крайне редко. Лично я за годы вакцинации, делая до 40 прививок ежедневно, видел только одну умеренно тяжелую — и ту не на 100 % связанную с вакциной. Во-вторых, педиатрам более-менее хорошо известно, какие вакцины чаще вызывают реакции и какие именно реакции. Конечно, есть индивидуальные особенности, но они тоже крайне малы. В-третьих, реакции разносятся по локализации (вакцины делаются в разные места) и по времени (живые вакцины (перечислены выше) обычно дают реакции спустя время, а неживые — сразу). Короче говоря, ситуация, когда возникла реакция, влияющая на наше дальнейшее решение о вакцинации той же вакциной, и мы не смогли распознать, что это за вакцина, скорее относится к области теоретической.

Так что же мне есть к этому добавить? Вот мой ответ на вопрос, зачем делать много вакцин за один раз.

● Это лучше защищает ребенка. Представьте себе, что вы решили ограничить количество вакцин, отложив менингококковую на следующий раз, а ребенок через три недели попадает в реанимацию с менингококковой инфекцией. Это не умозрительная ситуация. И что вы будете себе говорить? Что будет говорить себе врач? Он мог защитить? Мог. Были противопоказания? Нет. Почему не уберег?

● Это позволяет закончить вакцинацию раньше. Например, до того как ребенок начнет все запоминать — и все эти процедуры забудутся. До того как испортится отношение к врачам. Ну и вообще побыстрее, потому что…

● Это минимизирует стресс. Ребенка в прививках в меньшей степени травмируют сами уколы, а в большей — весь антураж. Клиника, медсестры в халатах, прививочный кабинет, запах дезинфекции, а самое главное — ожидание укола гораздо страшнее самого укола. Выполнение нескольких прививок одновременно позволяет минимизировать все эти факторы. Меньше визитов, меньше ожидания, меньше стресса.

(Особенно это касается детей, которых приходится держать. Если ребенок смело, перебарывая себя, сам идет на прививки, то можно наградить его, делая меньше уколов. Это единственная ситуация, когда я задумался бы сократить количество вакцин. В любом случае я считаю полезной практику делать два укола одномоментно в две конечности. Если ребенок готов выдержать такое два раза подряд, лучше делать четыре, а не два.)

● Это минимизирует количество реакций. Как написано выше, исследования показывают, что количество одновременно сделанных прививок практически не влияет на вероятность развития реакции. Это значит, что реакция или разовьется, или нет — каждый раз. То есть если мы делаем 10 прививок одновременно, то реакция или разовьется, или нет — однократно. А если мы делаем по одной прививке 10 визитов, то мы можем ожидать развития реакции 10 раз.

● Это экономит деньги (в частной медицине). Чем меньше визитов, тем меньше надо платить за предпрививочные осмотры. Кроме того, экономятся время и расходы на транспорт, хотя это уже менее существенный фактор. Сокращая количество вакцинальных приемов в 3–4 раза, можно сэкономить весомую сумму.

Конечно, на практике тут есть ограничения. Я крайне редко делаю больше четырех уколов, но это и требуется редко (чаще всего перед путешествием или поступлением в зарубежную школу, куда не берут недопривитых). Я делаю меньше, если родители не могут позволить себе такие разовые траты. Я делаю меньше, если это помогает сохранить мотивацию ребенка. Я делаю меньше, если это помогает повысить мотивацию родителя («плавный вход» в вакцинацию). Но в целом я за то, чтобы придерживаться рекомендаций из развитых стран. Они точно знают про прививки куда больше, чем наша слепая медицина.

Глава 34. Про анализы перед вакцинацией

Цитата для затравки:

Вакцины Календаря <профилактических прививок> применяются без предварительного проведения анализов (мочи, крови и пр.) и консультаций специалистов при соблюдении показаний и противопоказаний согласно инструкции к препарату. Детям с внутриутробной инфекцией следует провести клинический анализ крови перед прививками в 3-месячном возрасте [110].

Начну с того, что график наблюдения за ребенком в первый год жизни, которым должны руководствоваться педиатры в поликлинике, включает четыре клинических анализа крови и мочи. Однако график этот, мягко говоря, избыточный. Например, в год ребенка должны осмотреть стоматолог, психиатр и уролог/гинеколог. При этом большинство таких специалистов даже не знает, как к годовалому ребенку правильно подойти, не то что диагностировать будущие нарушения прикуса или аутизм.

Так вот, здоровому ребенку вообще не надо сдавать анализы на первом году жизни. Первый общий анализ крови можно сделать около года, чтобы проверить гемоглобин. На Западе этот анализ так и называется — anemia test [111], и это первое плановое взятие крови у большинства детей. Про анализы перед прививками на Западе даже и не слышали.

Почему же не надо сдавать анализы перед прививками? Дело в том, что у большинства прививок противопоказания одни и те же, и всего их четыре.

1. Острое лихорадочное состояние. Это означает, что мы не делаем прививки в разгар инфекции. Когда температура снижается, можно прививать, даже если сохраняются кашель и насморк. На практике мы этого обычно не делаем, а ждем еще несколько дней, чтобы не спутать повышение температуры в ответ на прививку с лихорадкой, вызванной осложнением инфекции.

2. Судороги. При этом детей с контролируемой эпилепсией можно и нужно прививать, убедившись в эффективности противосудорожной терапии.

3. Обострение хронических заболеваний. Это понятие оставляет широкое место для спекуляций. Сюда впихивают и атопический дерматит, и анемию, и доброкачественную нейтропению детского возраста — и дают медотвод. Конечно, тяжелые обострения надо учитывать, но в большинстве случаев речь не о них. Атопический дерматит относительно легко поддается контролю, и обострения убираются довольно быстро. Легкая анемия и умеренная нейтропения тоже не являются противопоказаниями. Про дисбактериоз и прочие советские фантазии я даже писать не буду.

4. Тяжелая реакция на предыдущее введение той же