Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Пальцы врача обхватывают длинную головку пинцетным захватом, отделяя ее от плечевой кости и близлежащего нейрососудистого пучка. Отдельные уплотненные пучки мышечных волокон и их триггерные точки выявляются путем прокатывания мышечных волокон между кончиками пальцев. Уплотненный пучок тестируют на возможность вызвать локальную судорожную реакцию, «прокручивая» его между кончиками пальцев.

Gerwin и соавт. [19] установили, что наиболее достоверными критериями, используемыми для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, обнаруживаемых при пальпации, локальная болезненность в этом пучке, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Выявление локальной судорожной реакции (ЛCP) при помощи пальпации для некоторых мышц оказалось недостоверным. Трехглавую мышцу плеча в данном исследовании не тестировали, но по сложности обследования ее можно сравнить с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Исследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы показало высокий уровень достоверности ЛCP. Локальные судорожные реакции представляют собой ценные объективные подтверждающие находки, но считаются наименее достоверными (требующими максимального искусства от врача для их обнаружения) при выполнении тестового исследования.

Чтобы исследовать центральные миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча, ее удлиняют до появления сопротивления, обычно при согнутом под углом 15–20° локтевом суставе. Рука должна иметь достаточную поддержку или опираться на прочную основу. С другой стороны, чтобы исследовать миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышцы, локтевой сустав может быть согнут до такой степени, что у пациента появится ощущение дискомфорта. Возросшее напряжение в области прикрепления мышцы обусловливает повышение чувствительности миофасциальных триггерных точек в этих местах.

Миофасциальная триггерная точка 1

Центральная миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ1) трехглавой мышцы располагается глубоко в длинной головке трехглавой мышцы, почти на уровне ее средней части (см. рис. 32.1, а, левая сторона), в нескольких сантиметрах дистальнее места, где длинная головка перекрывает большую круглую мышцу (см. рис. 23.3). Способность врача при помощи пинцетной пальпации найти эту точку свидетельствует о его высоком мастерстве. Ногти на пальцах кисти врача ДОЛЖНЫ быть коротко острижены. Если после пальпации на коже остается след от ногтя, это означает, что ноготь очень длинный. Пальцы врача должны «окружать» трехглавую мышцу плеча (см. рис. 32.5), погружаясь так глубоко, пока не почувствуют контакт с поверхностью плечевой кости (правая кисть на рис. 32.5). Врач слегка отделяет длинную головку мышцы от плечевой кости, а ее мышечные волокна «прокатывает» между подушечками пальцев кисти. Скопления миофасциальных триггерных точек выявляются по наличию уплотненных пучков мышечных волокон, воспроизведению жалоб больного и нередко появлению локальной судорожной реакции.

Напряжение уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с центральной ТТ1, по-видимому, вносит определенный вклад в появление болезненности в зоне расположения миофасциальной ТТ1 в месте прикрепления мышцы.

Миофасциальная триггерная точка 2

Эта миофасциальная триггерная точка (ТТ2) соучаствует в проявлении симптомов «теннисного локтя». Располагается она в дистальной части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча, на 4–6 см выше латерального надмыщелка плечевой кости, в область которого она отражает боль в «содружестве» с другими миофасциальными триггерными точками, вносящими свой вклад в развитие симптомокомплекса «теннисного локтя». Эта центральная миофасциальная триггерная точка выявляется поверхностной пальпацией. Локальная судорожная реакция иногда наблюдается в уплотненном пучке мышечных волокон выше и несколько кнаружи от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 32.1, а, правая сторона).

Миофасциальная триггерная точка 3

Эта центральная триггерная точка (ТТ3) ощущается подобно узлу, обнаруживаемому при поверхностной пальпации в средней части брюшка по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча, чуть выше точки, где лучевой нерв выходит из мышечной спиральной борозды (см. рис. 32.1, б) и ТТ3 (рис. 32.3, в). Уплотненный пучок мышечных волокон может сдавливать чувствительные волокна лучевого нерва. В этом случае при сильной пальпации вдоль латеральной межмышечной перегородки, в том месте, где лучевой нерв прободает ее, пациент может ощутить покалывание в кисти. Узел в месте расположения миофасциальной триггерной точки находится как раз над точкой повышенной чувствительности нерва. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциирующиеся с центральной миофасциальной триггерной точкой 3, могут вносить определенный вклад в проявления энтезопатии в месторасположении триггерной точки 4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

Миофасциальная триггерная точка 4

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4) — это ТТ в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б, правая сторона). Она залегает в глубине дистальной части медиальной головки мышцы, в области прикрепления трех ее головок, точно над локтевым отростком локтевой кости, в область которого она отражает боль. Энтезепатия, вызывающая болезненность при прикосновении в месте прикрепления этой мышцы, может быть вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, сочетанных с миофасциальными ТТ1, ТТ2, ТТ3 и/или ТТ5.

Миофасциальная триггерная точка 5

Эта центральная триггерная точка (ТТ5) залегает в глубине медиального края средней волокнистой части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, сразу же над медиальным надмыщелком плечевой кости, куда проецируются отраженная боль и болезненность (см. рис. 32.1, а). Эту триггерную точку выявляют при помощи поверхностной пальпации. Пациент должен лежать на спине, а пораженная рука в плечевом суставе ротирована кнаружи. ТТ5 вносит определенный вклад в появление болезненности в области расположения миофасциальной ТТ4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Латеральная головка трехглавой мышцы плеча

Напряженный узел, сформированный миофасциальной триггерной точкой 3, выявляется в латеральном крае латеральной головки трехглавой мышцы (см. рис. 32.1, б), проксимальнее места выхода лучевого нерва из мышечной спиральной (лучевой) борозды (см. 32.2, в). Активация этой триггерной точки часто ассоциируется с появлением признаков нарушения чувствительности, свойственного симптомам сдавления лучевого нерва. Пациент предъявляет жалобы на чувство онемения и покалывания (дизестезия) по тыльной поверхности нижнего отдела предплечья, лучезапястного сустава и кисти, в основании среднего пальца кисти, соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Ноющая боль, отражаемая из миофасциальной триггерной точки 3, появляется в двух «локтевых» (IV и V) пальцах кисти.

Симптомы сдавления нерва могут исчезнуть в течение нескольких минут или дней после обкалывания миофасциальной триггерной точки. Местноанестезирующими препаратами можно временно блокировать лучевой нерв. Вместе с тем миофасциальная ТТ3 слабо реагирует на лечение охлаждением и растягиванием пораженной треглавой мышцы.

Клиническое и ЭМГ-изучение нейропраксии лучевого нерва свидетельствуют о том, что сдавление нерва происходит по ходу его следования под трехглавой мышцей плеча. Тщательно выполненная препаровка на трупах позволила установить, что почти в каждом случае имелась дополнительная часть латеральной головки трехглавой мышцы плеча, которая отходила от мышечной спиральной борозды плечевой кости. Прикрепление этой дополнительной части мышцы к плечевой кости формирует фиброзную арку, что может привести к сдавлению лучевого нерва. Эта арка