Мысли в пути - Станислав Долецкий

Не могу сказать, что в больнице с ними особенно легко. Ведь они реагируют на окружающее не так, как нам, медикам, этого хочется, а так, как должны реагировать нормальные дети. В каждом возрасте существуют свои особенности, варианты. Вот и получается разнообразие отношений, определяющих сложности нашей работы.

Кстати, об определении слова "нормальный". В Швеции в 1968 году начал работать детский госпиталь Сант-Джоранса. Учреждение построено с учетом потребностей не только сегодняшнего, но и завтрашнего дня. Достаточно сказать, что 229 коек и поликлинические кабинеты размещены в 160 тысячах кубометров здания. Распределение коек таково, что на психоневрологию приходится около 14 процентов (это много!), а на хирургию с интенсивной терапией - 35 (это как раз!).

Местные коллеги объяснили мне. Поголовное изучение детей, начиная с самого раннего возраста, показало, что отклонения в их нервно-психическом развитии от тех параметров, которые принято считать нормальными, столь велико, что, очевидно, этой проблемой и в Швеции, и во всем мире предстоит серьезно заняться.

Что получится из таких детей? Нельзя ли повлиять на развитие ребенка таким образом, чтобы из него вырос полноценный, здоровый взрослый? Не вдаваясь в медицинские подробности понятия "здоровый ребенок" (в психоневрологическом плане), с достаточной уверенностью могу сказать, что если расположить всю популяцию особей одного возраста в зависимости от их отношения к параметрам "нормы", откуда вправо и влево пойдут лица, дающие какие-либо отклонения, то в образовавшейся параболе нормальные лица займут центральный, но весьма узкий промежуток. Поэтому, когда ребенок или взрослый в ответ на физическое, нравственное или социальное потрясение реагирует чрезмерно остро или своеобразно, легче всего объяснить такую реакцию его отклонением от нормы или психической неполноценностью.

Вспомните: ничего нового в этом нет! Даже Чацкого в "Горе от ума" довольно быстро отнесли к помешанным. Но гораздо важнее представить себе дело иначе. Нестандартные реакции способны давать люди с более лабильной нервной системой. Но они ничуть не хуже других, которые способны выдержать самые большие трудности и разные жизненные неурядицы. Очевидно, правильнее будет понять точку зрения первых, по сути своей совершенно нормальных, людей, отнестись сочувственно к их переживаниям и задуматься над тем, что именно те факторы, которые вызвали столь неадекватные реакции, на самом деле неблагоприятны.

Все высказанное выше созрело у меня еще давно, когда мы в клинике шире применяли местное обезболивание. Исследования и операции мы производили после того, как делались инъекции новокаина или анестезирующим средством смазывалась слизистая оболочка. Во многих случаях операцию, особенно у старших детей, можно было проводить без наркоза. Но какой ценой! Обезболивание, достигаемое ценой боли. Что ни говорите, но вкалывание железной иглы в тело, даже если игла полая и по ней вливается новокаин, страшно и больно. А каково это терпеть малышам, которые ничего не понимают. Помню, один спрашивал другого: "Тебе как будут делать операцию, под наркозом или под терпением?!" Здесь нет ошибки. Разговор о нормальных детях и обезболивании тесно связан между собой. Ибо никто не доказал, что душевная травма или душевная боль слабее боли физической... А срыв возможен и здесь и там. Скорее всего, наша задача состоит в том, чтобы возможно большее число детей считать нормальными и для этого создавать им соответствующие условия.

Разные детские характеры, несходное поведение ребят в однородной ситуации дает повод к размышлениям. Но мне хотелось бы подвести итоги чисто утилитарного характера.

Дети в отличие от взрослых, попадая в больницу, абсолютно беззащитны. В случаях, где взрослый попросит или потребует определенного порядка, ребенок даже не будет знать, что порядок нарушен. Вот почему мы, персонал детских учреждений, обязаны самым пристальным образом следить за теми "мелочами" в больнице, которые могут или облегчить пребывание в ней, или сделать его невыносимым.

Сравнивая ребенка и взрослого, видишь, что человек зрелый, а тем более пожилой, завершен в формировании своего характера, привычек. Его можно уподобить твердому сплаву, изменить форму которого - дело трудное, почти невозможное. Тогда как ребенка скорее можно уподобить глине, на которой даже небольшое усилие, настойчивое, но постоянное давление оставляют деформацию, сохраняющуюся на всю жизнь. Вспомните свое детство. У лиц с хорошей памятью всплывут отдельные, казалось бы, не заслуживающие внимания случаи, точно запомнившиеся и сами по себе не представляющие ничего особенного, но наложившие властный отпечаток на отношение к явлениям подобного рода, определившие реакции в сходной ситуации.

Пусть и непродолжительное нахождение ребенка в больнице, да еще в хирургическом стационаре, - стойкое для него воспоминание. И не только воспоминание, но влияние на восприятие окружающих его людей и их отношений. Ибо все это происходило с ним в чрезвычайных условиях. Коль скоро мы будем помнить об этом, мы сумеем помочь не только больному или пострадавшему телу ребенка, но и его неокрепшей, нежной душе. Что не менее важно.

Хирург

Детская хирургия - не просто общая хирургия с поправкой на ребячий возраст. Это качественно иная ступень в развитии медицинской науки и практики. Так же, как нельзя считать, например, что детская литература отличается от взрослой лишь крупным шрифтом и обилием рисунков. Сравнение, конечно, очень приблизительное, но все же закономерное.

Оперируя взрослого, хирург стремится восстановить определенный порядок, равновесие в организме, существовавшее до болезни. Иное дело маленький пациент. Организм ребенка еще не созрел, не сформировался, он развивается, причем не всегда равномерно. Тут нельзя просто исправлять и восстанавливать то, что было. Оперированному органу предстоит еще расти, "доспевать", менять свою форму. Накладывая швы на легкие, пищевод, печень, хирург должен видеть не только крошечные лоскутки живой ткани, трепещущие под его рукой, но и то, во что они превратятся через 15 - 20 лет. Не подумаешь об этом, сделаешь шов на миллиметр длиннее или отведешь чуть в сторону - и он, даже самый аккуратный, технически безупречный, в дальнейшем может грубым рубцом стянуть нежный орган, помешать ему нормально развиваться.

Основной закон для врача, оперирующего ребенка, - действуй, как хирург, а мысли, как педиатр. Детская хирургия возникла как прочный сплав старших наук, общее их дитя.

Писать об операциях врачу более чем сложно. Он должен обладать определенными способностями, чтобы обнажиться перед читателем и передать свои переживания, чувства, взаимоотношения с коллегами и больными. Не знаю, нужно ли это, ибо одна из сильнейших сторон нашей специальности заключена именно в некоторой дистанции между нами, врачами, и пациентами. Они при всем своем желании никогда не будут в состоянии правильно понять и верно оценить саму суть мужества и ответственности хирурга. Мне не дано винить тех, кто стремится проникнуть в наши профессиональные тайны и психологическую атмосферу хирургии. Тем более, что журналисты и многие читатели проявляют большой интерес к подобным произведениям. Вместе с тем я понимаю, что в нескончаемом потоке книг, наводняющих мир, литература такого рода должна найти свое определенное место. Речь идет лишь о тех границах, которых каждый автор находит нужным придерживаться.

Мне хочется, чтобы у читателя никогда не возникало представления о хирургах, как о людях, однородных в своем отношении к профессии в целом и к каждому больному в отдельности. И дело здесь отнюдь не только в том, что все мы разные...

На протяжении своей жизни хирургу (здесь я, правда, повторяюсь) приходится переходить определенную черту, и не единожды. Первый раз, когда он впервые самостоятельно выполняет операцию. То есть когда он проводит ее без помощи или присутствия старшего помощника и понимает всю меру моральной ответственности. Проходит немного времени, и возникает необходимость произвести операцию, которую он никогда не видел, а знает лишь из специальной литературы. Это также определенный рубеж, требующий подготовки, планирования, обдумывания возможных вариантов, осложнений и многого другого. Потом наступает момент, когда предстоит начать операции, которые ни в этом учреждении, ни в городе, ни в стране еще не делались. Успех зависит от целого коллектива. Операция опасна для жизни пациента, но если от нее отказаться, то ни хирург, ни его коллеги не сумеют помочь в неотложных ситуациях. Другими словами, в тех случаях, когда без операции гибель больного неизбежна...

И, наконец, хирург накапливает столь большой опыт, что у него возникает идея изменить известную операцию или даже предложить принципиально новый способ, который даст лучший результат, чем описанные ранее.