Психологическое консультирование. Теория и практика - Николай Дмитриевич Линде

Суть его состоит в том, что с клиентом договариваются (он твердо обещает), что не совершит суицида или попытки самоубийства и не будет вредить себе никакими другими способами, как бы обстоятельства ни подталкивали его к этому. Такой контракт заключается со «взрослой» частью личности клиента, которая способна нести ответственность за его поведение. Терапевт наблюдает за невербальными проявлениями согласия или несогласия. Клиент может говорить «да», отрицательно качая головой или другими способами выдавая свою неискренность. Подобные признаки не следует пропускать мимо внимания и надо открыто обсуждать свои сомнения с клиентом.

Бывает, клиент вполне открыто заявляет о том, что не может такого обещать, что он не в силах контролировать свои эмоции и поступки. Если он колеблется, с ним можно продолжать обсуждение до получения полностью ясного ответа, но если ответ категорически отрицательный и клиент отказывается заключать подобный контракт, то терапевт должен отказаться от дальнейшей работы с ним и настаивать на лечении в клинике. Порой такой поворот событий приводит к тому, что клиент дает искомое обещание. Однако тут желательно добиться более весомых заверений: «Поскольку ты не хотел соглашаться, я должен быть уверен, что ты теперь говоришь искренне и не подведешь меня».

Такой контракт является как бы ремнем безопасности, но в результате лечения должно произойти исчезновение самой суицидальной тенденции.

Одна из клиенток уверяла меня, что если бы такой контракт не был заключен, то она, скорее всего, совершила бы самоубийство.

Антисуицидальный контракт заключается обычно на какой-то конкретный срок. Если срок истек, то контракт следует перезаключать. Если пациент активно суицидален, т. е. сообщает о настойчивом желании покончить с собой и «не может» дать гарантий на большой период времени, то с ним обычно заключают контракт на короткий срок: «Вы можете обещать мне, что не сделаете этого в течение недели, до нашей следующей встречи?» На следующей встрече срок продлевается.

Можно заключать контракт на время лечения, но это создает у некоторых пациентов желание прервать лечение, тем самым избавиться от контракта и совершить суицид. Можно договариваться на несколько лет вперед, скажем, до 40 лет, но опять же нет гарантий, что вы вовремя сможете перезаключить контракт. Сила же контракта такова, что, когда срок истек, клиент автоматически чувствует себя свободным для выполнения прежнего желания. Это может спровоцировать попытку самоубийства.

Поэтому следует добиваться, чтобы в конце лечения клиент признал, что теперь у него нет никакого суицидального намерения и он ни за что этого не сделает. Можно и в начале лечения убедиться, что он не собирается этого делать. Если клиент сообщает об имеющихся у него скрытых тенденциях к самоубийству, можно спросить: «Но вы этого не сделаете?» Многие клиенты реагируют однозначно: «Нет. Безусловно, нет. Я верующий человек, для меня это невозможно». Или: «Нет. Я понимаю, что это акт трусости. Кроме того, на мне большая ответственность за других людей». По сути, это означает полное согласие с антисуицидальным контрактом и о сроках можно не беспокоиться. Однако также следует договориться о том, что клиент не будет себе вредить какими-то другими способами, как бы обстоятельства ни подталкивали его к этому.

Если ведется работа по поводу избавления клиента от курения, алкогольной зависимости или наркомании, то с ним обязательно заключается контракт (антитабачный, антиалкогольный или антинаркотический), что он не будет курить, пить или принимать наркотики, по крайней мере, за неделю до начала лечения и потом в течение всего лечения. Однако у клиента возникает соблазн бросить лечение под предлогом того, что «Я уже вылечился», и… напиться на следующий же день. В связи с этим, может быть, правильнее договариваться каждый раз, что клиент не будет курить, пить или принимать наркотики весь период времени между сегодняшним занятием и следующим, и так каждый раз. Лечение подобных зависимостей – очень сложная и трудная задача, имеющая много нюансов, поэтому психологам необходимо пройти дополнительное обучение и ознакомиться с соответствующей литературой.

Существует даже возможность и необходимость заключения антипсихозного контракта, если вы работаете с психотической личностью. Как уже подчеркивалось, психологу не следует браться за лечение психически больных людей, но консультировать их по психологическим вопросам возможно. Встречаются и случайные, разовые консультации таких клиентов, поскольку заранее не известен диагноз. Психологи убеждены, что психотическая личность на самом деле может контролировать свой психоз и может удерживаться от него, как бы его ни «подмывало». Если клиент отказывается заключать антипсихозный контракт, не следует с ним работать, а следует перенаправить его в клинику.

В своей практике я не раз замечал, что «психотик» сам создает свой психоз в нужное ему время и в нужных обстоятельствах, а значит, может им управлять. Например, я консультировал молодого человека, который уже побывал в клинике. Диагноз, правда, был под вопросом. Прямо на сеансе юноша стал впадать в психоз, когда я задал ему неудобный для него вопрос. Он закатил глаза, лицо приняло идиотическое выражение, и он стал как будто бы невменяемым. До этого он отвечал очень логично и даже умно, шутил к месту. Поэтому я сказал: «Не надейся, тебе не удастся меня обмануть. Я прекрасно знаю, что ты все понимаешь». Его глаза сразу стали трезвыми, лицо приняло обычное разумное выражение, и он произнес с удивлением: «А я ведь и правда все понимаю». Дальше сеанс продолжался в обычном стиле.

Контракты с клиентами поневоле

В практике консультирования иногда приходится иметь дело с клиентами, которые пришли не по своей воле, а кто-то заставил их прийти.

Это могут быть алкоголики, которых жены заставили лечиться; наркоманы, которых принуждают лечиться родители; дети с асоциальным поведением; подростки, не желающие учиться; жены, которые хотели бы бросить своих богатых мужей, но те считают, что у жен что-то не в порядке с психикой; мужчины с фобиями, которых заставили прийти жены.

На Западе достаточно часто на консультации психолога по решению суда направляют девиантных подростков, иногда вместе с семьями. Работа терапевта (например, шесть сеансов) оплачивается государством. Подобная практика начинает развиваться и в нашей стране.

Американский профессор рассказывал в ходе лекции случай из своей практики (ради краткости опускаю детали).

Однажды по приговору суда он работал с семьей девочки-подростка Вирджинии, которая была поймана в школе на мелком воровстве, драках и хулиганских выходках. Семья состояла из пяти человек: двух старших, вполне благополучных сестер, Вирджинии, чем-то напоминавшей «боевого» мальчишку, матери, явно художественно-поэтической натуры, и отца, крупного и «крутого» мужчины, работавшего шофером