Позитивная неврология - Валерий Рыжков

Цель работы – выявление особенностей течения заболеваний нервной системы во время беременности и разработка принципов ведения больных с неврологическими заболеваниями, а также определение тактики ведения беременности и родов с целью снижения неблагоприятных последствий этих заболеваний для матери и плода. Научной новизной и теоретической значимостью данной работы явилось то, что впервые проведено комплексное клинико-неврологическое исследование с использованием специальных методов (электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, эхоэнцефалоскопии, реоэнцефалографии) у беременных с последствиями черепно-мозговых травм и неврологическими осложнениями гипертонической болезни.

Установлено, что независимо от причин поражения нервной системы: черепно-мозговой травмы, васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни, заболеваний периферической нервной системы, эпилепсии – при беременности наступает усиление неврологических расстройств, характер и степень которых зависят от формы заболевания.

Впервые показано, что у беременных после ушиба головного мозга в 100 % случаев имеются неврологические последствия травмы, после сотрясения головного мозга – у 3-х из 4-х.

Установлена связь между давностью травмы, характером ее проявлений и последствиями у беременных. Эти последствия чаще имеют место в виде общемозговой и очаговой симптоматики. Выявлена связь между осложнениями беременностью и давностью травмы. Наиболее часто осложнения выявляются в первые три года после травмы. Выявленные особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших черепно-мозговые травмы, показали, что родоразрешение путем операции кесарева сечения после сотрясения головного мозга применяется только при нарастании неврологической симптоматики, особенно при наличии гестоза. После ушиба головного мозга показанием к операции кесарева сечения являются открытые травмы черепа с последующей трепанацией или посттравматический арахноидит с гипертензионно-гидроцефальным синдромом из-за опасности повышения внутричерепного давления в период потуг. Показанием к кесареву сечению является также сочетание ушиба головного мозга с повреждением других органов (мочевыделительных, желудочно-кишечного тракта и др.) или переломы костей с последующей их деформацией.

Впервые у беременных с гипертонической болезнью I степени были выявлены начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения с церебро-астенической и общемозговой симптоматикой. У больных с неврологическими осложнениями гипертонической болезни беременность часто осложняется гестозом. С нарастанием тяжести гипертонической болезни частота и тяжесть гестозов также увеличивается. У всех больных с гипертонической болезнью IIА степени с васкулярно-церебральной патологией наблюдалась нефропатия и, в отдельных случаях, преэклампсия. Роды осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности. Повышена частота рождаемости недоношенных детей с массой тела до 3000 г при гипертонической болезни IIА степени, у всех этих беременных имелись васкулярно-церебральные расстройства.

Нами установлена связь между обострением заболеваний периферической нервной системы и сроком беременности в этот период, которая зависит от характера заболевания и уровня поражения периферической нервной системы. Физиологическое увеличение запрокидывания головы (статическая поза беременной) с увеличением срока беременности приводило к тоническому напряжению шейных мышц, что подтверждалось клиническими и электрофизиологическими данными. Оно, в свою очередь, приводило к сдавлению передней лестничной мышцы нервно-сосудистого пучка (скаленус синдром), чаще проявляющемуся во втором триместре. Появление синдрома грушевидной мышцы объяснялось тем, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и, особенно, на ротаторы бедер, нагрузка на которые, в свою очередь, приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищные нервы. Немаловажным фактором в возникновении туннельных невропатий при беременности, кроме общих отеков при гестозе, является отек тканей туннелей и содержащихся в них структур, ведущий к значительному возрастанию внутриканального давления. Возникающий фактор компрессии влечет за собой замедление местного кровотока и ишемию компремированного нерва в канале.

Впервые проведено сопоставление между видом эпилепсии по характеру припадков и особенностью течения беременности. Показано, что при идиопатической эпилепсии в половине случаев при беременности возобновляются судорожные припадки, а при симптоматической эпилепсии при беременности припадки чаще возобновляются после перенесенной черепно-мозговой травмы.

При всех неврологических заболеваниях беременность осложняется угрозой прерывания и гестозом, частота и тяжесть которых зависят от характера неврологического заболевания, в родах наблюдается увеличение частоты несвоевременного излития околоплодных вод и оперативного родоразрешения. Показано, что выбор методов родоразрешения беременных зависит от характера неврологического заболевания, его тяжести и осложнений беременности.

Разработанная тактика лечения неврологических заболеваний и их осложнений, а также тактика ведения беременности и родов дала возможность получить благоприятные исходы беременности как для матери, так и для плода.

Результаты наших исследований показали, что при поражениях коры головного мозга после сотрясения или ушиба головного мозга имеют место угроза прерывания беременности, поздний гестоз беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод. При диффузно-очаговых процессах в центральной нервной системе при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни чаще обычного наблюдаются гестозы 2-й половины беременности, поздние угрожающие аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофии и гипоксии плода. При заболеваниях периферической нервной системы наблюдается учащение преждевременного излития околоплодных вод при поражении пояснично-крестцового уровня вследствие особенностей спинальных центров, которые находятся в тесной взаимосвязи с маткой. При поражениях головного мозга очагового характера при эпилепсии среди осложнений беременности преобладают гестозы.

Таким образом, выявлена определенная связь между отклонениями от нормального течения беременности, особенностями внутриутробного развития плода и степенью тяжести заболеваний нервной системы. Так, ухудшение неврологического статуса беременных и рожениц, как правило, приводит к осложнениям беременности и родов. Вместе с тем, возникновение осложнений беременности, особенно гестозов, приводит к обострению заболеваний нервной системы.

Анализ акушерской патологии показал, что чаще всего осложнения беременности и родов наблюдаются у больных с последствиями черепно-мозговых травм и церебро-васкулярной патологией при гипертонической болезни с превалированием в головном мозгу диффузных процессов над локальными. К числу осложнений беременности и родов у больных с диффузными процессами относятся гестозы 2-й половины беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность и гипоксия плода.

Указанные выше осложнения могут быть детеминированной недостаточностью регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных, главным образом, гипоталамо-лимбико-ретикулярным комплексом, и приводят к истощению пластического и энергетического материала у беременной и плода. Осложнения беременности и родов можно объяснить нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, вследствие которых снижены приспособительные возможности плода под влиянием измененного гомеостаза матери по отношению к осложненной беременности и родам. Несмотря на наличие нарушений в деятельности нервной системы у беременных и высокой частоты осложнений беременности и родов, которые имеют место у этих женщин, разработанная тактика ведения беременности и родов и лечения заболеваний нервной системы дала возможность получить благоприятные исходы беременности для матери и плода.

С целью профилактики обострения заболеваний нервной системы все женщины должны обязательно осматриваться и в дальнейшем регулярно находиться под наблюдением невролога. За такими больными нужно устанавливать постоянное наблюдение в женской консультации и поликлинике.

Для уточнения характера заболеваний нервной системы необходимо проводить стационарное обследование и лечение. В комплексном обследовании больных обязательно должны принимать участие врачи различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): невролог, акушер, терапевт и окулист.