Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Атлантозатылочный сустав относится к сферическим суставам, движения в которых ограничены вследствие сильного натяжения связок и суставной капсулы [17а]. Исследования последних лет свидетельствуют [17а], что преимущественными являются движения в форме «сгибание — разгибание» с объемом подвижности в пределах 22–24°. Боковой наклон головы составляет 5-10°. Кроме того, атлантозатылочному суставу приписывается возможность незначительной аксиальной ротации в шейном верхнем сочленении, что было выявлено как in vivo, так и in vitro.

При изучении 150 здоровых добровольцев установлено, что с возрастом (от 20 до 60 лет) подвижность головы и шеи прогрессирующе снижается; исключение составляет лишь ротация во время выполнения полного сгибания головы [17а]. Подзатылочные мышцы, соединяющие атлант с черепом (малая прямая задняя мышца головы и верхняя косая мышца головы), благодаря атлантозатылочному суставу функционируют как разгибатели головы [4]. Верхняя косая мышца головы, как уже сообщалось, наклоняет голову в латеральную сторону [4, 13] и обладает наилучшей рычаговостью (см. рис. 17.3). На рис. 17.3 графически суммированы действия всех четырех подзатылочных мышц.

Атлантоосевой сустав обеспечивает аксиальную ротацию в каждую сторону [3, 1а] в пределах 45–47°. Две мышцы — ротаторы головы (нижняя косая мышца, соединяющая осевой позвонок с атлантом, и большая прямая задняя мышца головы, соединяющая осевой позвонок с черепом) вращают голову в сторону максимальной мышечной активности. Только большая прямая задняя мышца головы обеспечивает сгибание и ротацию [4]. Отсылаем читателя к рис. 17.6, б, на котором отражена информация, относящаяся к растягиванию мышц.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При разгибании шеи главным синергистом подзатылочных мышц является полуостистая мышца головы; антагонистом служат передние длинные прямые мышцы головы и шеи.

При повороте головы главными синергистами являются ременные мышцы головы на этой же стороне и контралатеральная грудино-ключично-сосцевидная мышца. Главными антагонистами подзатылочных мышц служат контралатеральные нижняя косая мышца головы и большая прямая задняя мышца головы.

При минимальном наружном сгибании шеи синергистом является прямая латеральная мышца головы, а антагонистами — контралатеральная верхняя косая мышца головы и прямая латеральная мышца головы.

6. СИМПТОМЫ

Боль, возникающая в результате активации миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, практически неотличима от боли, отражаемой из миофасциальных ТТ в полуостистых мышцах шеи и головы. Крайне редко триггерные точки появляются только в подзатылочных мышцах, без вовлечения в патологический процесс и других больших задних мышц шеи. Обычно пациенты жалуются на выраженную головную боль, возникающую сразу после того, как они кладут голову на подушку (затылочной частью). Отраженная боль из подзатылочных мышц локализуется глубже в верхней части шеи и более латерально, чем боль, исходящая из задних мышц шеи. Пациенты часто ощупывают пальцами область основания черепа, говоря при этом, что «здесь находится самое болезненное место». В случае поражения нижней косой мышцы головы водитель при совершении маневра на дороге не может повернуть голову, чтобы посмотреть назад и увидеть другой автомобиль, находящийся в «слепой зоне».

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Так как подзатылочные мышцы во многом ответственны за подвижность головы на вершине позвоночного столба, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки могут зарождаться в них в следующих ситуациях: при контролировании наклона головы; когда мышцы находятся в укороченном положении, чтобы удерживать голову в состоянии разгибания, например, при направлении взора вверх (когда при просмотре телепрограмм субъект лежит лицом вниз, опираясь на локти); когда мышцы удерживаются в укороченном положении при разглядывании в течение продолжительного времени предмета, находящегося сбоку. Чрезмерно выраженное переднее положение головы часто сопровождается задним поворотом затылка, чтобы удобнее было рассматривать предметы, расположенные спереди. При таком положении головы миофасциальные триггерные точки в подзатылочных мышцах и других задних мышцах головы и шеи активируются и склонны к длительному существованию.

Если, наклонив голову, мы пытаемся посмотреть вверх, этим самым мы перегружаем грудино-ключично-сосцевидную мышцу. И наоборот, если мы раскачиваем головой, в постоянном напряжении находятся разгибательные мышцы шеи. Контролирующая функция подзатылочных разгибательных мышц шеи и головы перегружается вследствие постоянного переднего положения головы и шеи, которое нередко обусловливается различными проблемами со зрением: неправильным подбором очков по диаметру, фокусному расстоянию линз, особенно у лиц, страдающих близорукостью, а также при использовании трехфокальных очковых линз, ношение которых требует постоянной тонкой регулировки положения головы. Лица с нарушением зрения при работе, выполняемой над головой, должны пользоваться специальными очками, но не теми, которые они носят повседневно.

Перенапряжение мышц при ротации или наклоне головы возникает, если долго приходится разговаривать с собеседником, находящимся сбоку от вас, или уклоняться от слепящего света фар встречных автомобилей, или работать с текстом, лежащим в стороне от клавиатурной доски компьютера.

Значительное охлаждение задней поверхности шеи, особенно если переутомленные мышцы находятся в состоянии сокращения, обусловливает активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных задних мышцах головы и шеи.

Подзатылочные мышцы могут оказаться основным источником головной боли после травмы шеи и головы [21].

Нарушения функции суставов (атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между II и III шейными позвонками) и миофасциальные триггерные точки в длинных задних мышцах шеи обычно сосуществуют и поддерживают активность друг друга в течение длительного времени, особенно у пациентов с хронической болью.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 17.4 и 17.5)

Рис. 17.4. Тестирование на ограничение подвижности в верхней части шеи вследствие напряжения затылочных мышц. Ограничение подвижности в суставах шеи выявляют путем стабилизации шейного отдела позвоночника; при этом особенно пристальное внимание нужно обратить на подвижность между позвонками шейного отдела позвоночника в каудальном направлении на уровне атлантоосевого сустава:

а — спокойное положение сидя;

б — тестирование сгибания нужно выполнять так, чтобы одной рукой контролировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника и определить сепарацию остистых отростков ниже СIII;

в — тестирование в комбинации с боковым наклоном головы и шеи. Для оптимальной релаксации мышц желательно, чтобы пациент находился в положении лежа на спине: это позволит дифференцировать напряжение мышц от ограничения подвижности суставов.

Рис. 17.5. Определение ограничения подвижности атлантоосевого сустава. Врач располагается за головой лежащего на спине больного, шея которого согнута, чтобы зафиксировать нижний шейный отдел позвоночника и изолировать атлантоосевой сустав. Голова больного опирается на торс врача, а руками врач осуществляет только ротационные движения головы, тестируя подвижность сустава в каждую сторону. На рисунке показан тест на ротацию влево; ограничение подвижности могло бы свидетельствовать о напряжении мышц, обусловленном триггерными точками, расположенными в правых затылочных мышцах. В таком же положении головы и туловища больного можно проводить лечение с