Интервальная психопатология - Олег Сыропятов

Правильная квалификация этих состояний возможна лишь при учете многих черт личности (особенно ее развития), характера отношений с окружающей средой и, что самое главное, при учете динамики дальнейшего развития личности.

Сложными для психопатологической оценки считаются следующие понятия: патологическая нерешительность и амбивалентность. Нерешительность ("наполненность колебаниями") может встречаться у здоровых людей, лиц с особенностями характера, а также у психически больных (невротиков, психопатов). Амбивалентность – существенный признак шизофрении. Е.Блейлер различал три вида амбивалентности: 1) в аффективной сфере – одно и то же представление сопровождается и приятными, и неприятными чувствами; 2) в области воли (амбитендентность) – двойственность поступков, действий, побуждений; 3) в области интеллектуальной деятельности – одновременное возникновение и сосуществование мыслей противоположного характера.

Отличием патологической нерешительности от амбивалентности может служить критическое отношение, наблюдающееся при первом симптоме.

Однако круг дифференциальной диагностики не исчерпывается патологической нерешительностью. Некоторые авторы (МЛрош, Ц.Г.Короленко, А.Л.Галин) отмечают амбивалентность в норме, предостерегая от квалификации ее только как клинического симптома. Они справедливо считают, что диалектический подход, отражающий наиболее глубокие законы мышления, предполагает рассмотрение окружающих явлений в духе выявления противоречий, анализа их развития. Представить себе одновременное сосуществование не только различающихся, но и противоположных сторон в явлении – это значит не только формально фиксировать противоречия, но и переживать соответствующие эмоции, ибо без эмоций невозможно никакое познание истины. Поэтому, по меньшей мере, до момента выбора способа разрешения противоречия человек "имеет право" на противоречивые эмоции (по терминологии психиатров – амбивалентность). Иначе его отражение окружающего мира окажется упрощенным.

Указывая на тот факт, что амбивалентность может встречаться в норме, М.Ярош пишет о том, что речь в этом случае идет не об исключении, а о полном "праве" здорового человека одновременно переживать противоречивые эмоции (т. е. проявлять "амбивалентные" отношения). Существуют значительные различия в степени подобной амбивалентности людей по отношению к различным сторонам жизни. Считается, что лица с более развитым и сложным мышлением более амбивалентны, чем лица с мышлением более простым и примитивным.

Убедительные данные психологических исследований доказывают существование у здорового человека состояний, внешне схожих с амбивалентностью. Однако их неправомерно обозначать тем же медицинским клиническим термином.

Говоря о норме и патологии, следует добиваться терминологической точности, являющейся основой правильной диагностики, гарантирующей избегание ошибок на пути познания истины. Ведь диагностика – это одна из форм познания объективной реальности (В.Х.Василенко). Первичное представление или понятие, как пишет В.Х.Василенко, может сформироваться у врача под влиянием самых разнообразных причин (знаний истории болезни, мнение коллег, первое впечатление и т. д.). Важно, чтобы первичное представление (недостаточно обоснованное понятие) не было бы в такой степени ригидным и доминирующим, чтобы воспрепятствовать усвоению не соответствующих и даже противоречащих ему данных и тем самым привести к диагностической ошибке. "Диагноз больного, – писал еще С.П.Боткин, – есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность".

Преодолению раздвоения процесса познания при постановке диагноза служит введение и использование особых рабочих понятий, как психопатологических (симптомы, синдромы, нозологические формы), так и оценочных (норма и патология, органическое и функциональное, позитивные и негативные симптомы, специфичные и неспецифичные изменения психики и т. п.).

Отвлечение от темы ошибок в оценке феноменологии клинических признаков и психопатологических симптомов имеет принципиальное значение и для уточнения следующего достаточно сложного с точки зрения квалификации психопатологического феномена – резонерства ("бесплодного мудрствования").

В "Толковом словаре психиатра" дано следующее определение понятию "резонерство": "Резонерство – нарушение мышления, при котором больной вместо ясного по содержанию и достаточно четкого по форме ответа на конкретный вопрос или описание какого-либо определенного события, случая, предмета, явления прибегает к пространным разглагольствованиям в пределах данной темы, приводит не основанные на фактах доказательства, увлекается бессмысленными рассуждениями в ущерб смыслу говоримого. При резонерстве предложения построены грамматически правильно, изобилуют причастными, деепричастными оборотами, вводными словами; речь многословна, но, несмотря на это, больной в своем повествовании нисколько не продвигается. Резонерство – бесплодно, т. е. оно не приводит к познанию".

В условиях нормы состояния, сходные с резонерством могут наблюдаться в период наиболее активного развития логического мышления (14 – 20 лет), что требует и способности к абстрагированию (Ц.П.Короленко, А.Л.Галин).

В период становления и развития логического мышления возникает стремление "испробовать", "проверить" его в приложении к различным сторонам жизни. В том случае логическое действие, ставшее достоянием субъекта в своей развитой форме, нередко приобретает самостоятельную ценность, о нормальном формировании психической функции – развитии логического мышления. Существуют и значительные различия в стилях мышления. Так, у одних субъектов преобладает установка на конкретное, у других – на абстрактное мышление (Дж. Брунер).

С позиций конкретного мышления (имеются ввиду различия в норме) анализ обобщенных связей – это отвлеченный, более или менее лишенный содержания и даже резонерский подход. На самом же деле, речь идет о разных способах адаптации к среде: в одном случае адаптация достигается за счет накопления и систематизации конкретных знаний; в другом – за счет выявления обобщенных закономерностей, дающих априорную информацию о различных объектах и сторонах жизни, за счет выработки стратегии поведения сразу по отношению к целым классам объектов и ситуаций.

Сравнивая понятия «резонерства» и «демагогии», можно найти много общих черт при существенной альтернативной разнице этих понятий – демагогия характеризуется, в первую очередь, осознанным, намеренным введением в заблуждение собеседника для достижения своих целей. Демагог всегда конкретно ставит перед собой определенную цель, демагогия при этом лишь средство. В то же время резонерство – бесцельно, оно проявляется в любой ситуации и по любому поводу, причем больной часто сам ищет подобные поводы.

Нередко при обосновании диагноза психиатры используют такой клинический термин, как диссоциация психических процессов. Впрочем, трактовка его далеко не однозначна, хотя часто этот критерий диагностики становится одним из решающих. Термин диссоциация появился в начале века параллельно с термином расщепления психической деятельности (Э.Блейлер).

Под диссоциацией понимается "совмещение несовместимых" сторон психики. Следует очень внимательно, взвешивая все психологические особенности испытуемого, описывать диссоциацию психических процессов.

Наряду с таким симптомом, как диссоциация, психиатрами зачастую просматриваются и не распознаются некоторые ассоциативные нарушения. Особое место в этом ряду принадлежит симптомам "соскальзывания" и "разноплановости", объединенных некоторыми авторами термином аморфность мышления. Несмотря на определенную общность понятий соскальзывания и разноплановости, они встречаются при различных состояниях. Соскальзывание можно выявить у еще сохранных больных шизофренией, на начальных этапах становления болезни. Разноплановость же чаще является признаком шизофренического дефекта.

Сущность нарушения мышления по типу соскальзывания заключается в том, что, правильно решая какое-либо задание, либо рассуждая о каком-нибудь предмете, больной неожиданно сбивается с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способен продолжать рассуждения последовательно, не возвращаясь к допущенной ошибке и не исправляя ее (Б.В.Зейгарник). Наиболее ярко соскальзывание может проявляться в психологическом эксперименте на "классификацию предметов", "исключение лишнего". Так, больная, правильно отвечая на многие экспериментальные задания, может в опыте на "исключение лишнего" при предъявлении ей карточек с изображением очков, весов, термометра и часов предложить несколько вариантов исключения. Например, в одну группу ей могут быть объединены очки, термометр, часы по принципу "медицинских": "Врач через очки смотрит по часам пульс и определяет температуру тела термометром". Подобное нарушение мышления базируется на использовании больным не основных, а латентных признаков для классификации предметов и явлений.