Психодиагностика и психокоррекция - Александр Александров

В историческом плане основой функционального направления в диагностике стало традиционное теперь в клинике представление о необходимости лечить не болезнь, а больного, выдвинутое на заре зарождения нозологии и сформулированное Г. А. Захарьиным в виде двойственного диагноза – diagnosis morbi et diagnosis aegroti, т. е. диагноза болезни и диагноза больного.

В дальнейшем положения о необходимости в процессе диагностики и лечения учитывать не только клинико-биологические, но и психосоциальные особенности больного и его жизненной ситуации нашли развитие в работах видных отечественных психиатров. Так, В. А. Гиляровский связывал необходимость функциональной оценки психического состояния (функциональной диагностики в психиатрии) с кризисом нозологической систематики, которая не соответствовала сформировавшемуся в то время представлению о болезни как многоступенчатом процессе взаимодействия повреждающих и защитно-приспособительных факторов на уровне целостного организма в его взаимосвязи с природой и социальной средой.

В 60-е гг. XX в. на этапе, предшествующем бурному развитию реабилитационного направления в психиатрии, идеи функциональной диагностики приобретают особое значение. В работах Т. А. Гейера и Д. Е. Мелехова, лежащих в основе научно оформленной отечественной школы реабилитации, функциональная диагностика в психиатрии связывалась в первую очередь с решением задач социально-трудового прогнозирования и врачебно-трудовой экспертизы.

В развернутом виде концепция функционального диагноза как системного процесса оформилась в 70-80-е гг. XX в. в стенах психоневрологического Института им. В. М. Бехтерева в тесном взаимодействии и под влиянием концепции реабилитации. Заслуга разработки системы функциональной диагностики в психиатрии в современном ее понимании принадлежит в нашей стране В. М. Воловику.[41] Ее основное содержание сводится к следующему.

В. М. Воловик предлагает рассматривать функциональный диагноз как системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения пациента. В качестве системообразующего фактора предлагается принять функциональную недостаточность в различных сферах деятельности и общения, а в качестве взаимодействующих систем – патологический процесс, личность и актуальные воздействия социальной среды.

В. М. Воловиком представлена системная модель функциональной недостаточности, в которой в качестве взаимодействующих и взаимообусловливающих подсистем рассматриваются клинические (блок I), психологические (блок II) и социальные (блок III) факторы функциональной недостаточности. В свою очередь, каждая из рассматриваемых подсистем (блоков) имеет иерархически организованную структуру, состоящую из взаимодействующих элементов. Например, подсистема «Психологические факторы функциональной недостаточности» (блок II) включает такие клинико-психологические конструкты, как:

а) искажение мотивационной основы и направленности личности;

б) искажение внутренней картины собственной личности и болезни;

в) недостаточность социального опыта;

г) сужение поля возможностей;

д) дефицит энергетики и нарушения равновесия динамических свойств личности.

В свою очередь, каждый из названных структурных компонентов (а-д) представлен комплексом взаимосвязанных элементов, представляющих собой конкретные проявления психологического дефицита или искажения.

Опираясь на представление о многомерном характере функциональной недостаточности, В. М. Воловик предложил трехаспектную структуру функционального диагноза. Факторы функциональной недостаточности, связанные с патологическим процессом (блок I), составляют клинический аспект функционального диагноза, психологические факторы функциональной недостаточности (блок II) составляют психологический аспект и внешние факторы (связанные с воздействием среды – блок III) – социальный аспект функционального диагноза. Все три аспекта функционального диагноза выступают в единстве.

Таким образом, согласно концепции В. М. Воловика, функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его взаимосвязи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психических расстройств. В структуре функционального диагноза выделяют три аспекта. Клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка психопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного). Психологический (характеризующий личность пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения). Социальный (отражающий реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбидного опыта).

В настоящее время функционально-диагностический подход в психиатрии получает все большее распространение и развитие. Большинство современных авторов принимают рассмотренную схему В. М. Воловика и согласны в том, что клинико-психопатологический метод, адекватный (и предназначенный) для распознавания проявлений заболевания (симптомов и синдромов), а также базирующаяся на этом методе нозоцентрическая диагностика не ориентированы на изучение сохранных сторон личности. Использование только клинического метода оказывается недостаточным для характеристики социального и межличностного функционирования больного. При этом в ряде случаев личностные особенности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными для успеха психосоциальной адаптации, чем классические психиатрические критерии.

Такой современный подход создает установку для психиатров и медицинских психологов к целостному рассмотрению психопатологических феноменов в единстве с личностными и социальными позициями больного.

В последние годы получило интенсивное развитие положение В. М. Воловика об «основной диагностической категории в функциональной диагностике» – типах приспособительного поведения психически больных. В современной литературе они рассматриваются как комплекс взаимодействия защитных, компенсаторных и копинг-механизмов (механизмов совладания) больных.[42]

Таким образом, современные лечебно-диагностические подходы и реабилитационные программы предполагают использование и дальнейшее совершенствование системы функциональной диагностики в психиатрии.

Одной из наиболее ярких моделей системного понимания личности, как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины, является концепция отношений В. Н. Мясищева.[43] Эта концепция составляет психологическую основу реабилитации и ядро разработанной в дальнейшем им и его школой патогенетической теории неврозов и психотерапии.

Основы концепции психологии отношений были заложены известным врачом, философом и психологом А. Ф. Лазурским. Он первым из отечественных психологов непосредственно сформулировал принципы системного (целостного и интегративного) подхода к изучению личности в системе ее взаимоотношений с миром в естественной среде. Определяя взаимную связь душевных свойств человека и их взаимодействия с окружающим миром как основной в современной трактовке системообразующий фактор структурно-функционального единства личности, А. Ф. Лазурский, тем самым, подошел вплотную к созданию теории личности как системы социальных отношений. Эта теория в законченном виде получила воплощение в трудах В. Н. Мясищева – одного из его учеников и последователей.

Согласно концепции В. Н. Мясищева, сущностью личности является отношение к действительности. В. Н. Мясищев так определял основное понятие своей концепции: «Психологические отношения человека в развитом виде представляют целостную систему индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности. Эта система вытекает из всей истории развития человека. Она выражает его личный опыт и внутренне определяет его действия, его переживания».

Отношение В. Н. Мясищев рассматривал как психическое выражение связи субъекта и объекта. Отношение – одновременно и объективно (так как выражает реально существующую связь между человеком и объективной действительностью), и субъективно (так как принадлежит субъекту, человеческому индивиду и получает в его сознании субъективное отражение). Неправомерно приписывать отношение исключительно субъекту: оно во многом определяется взаимодействием субъекта и объекта.

Личность, целостная по своей природе, при психологическом анализе неизбежно предстает системой неких элементов. В концепции В. Н. Мясищева в качестве таких элементов выступают отдельные отношения к отдельным сторонам действительности. Именно в соответствии с этим личность определяется как система отношений. Таким образом, положения теории В. Н. Мясищева полностью согласуются с положениями системной методологии, согласно которым система определяется как интегральное целое, образованное совокупностью взаимодействующих элементов.