Психодиагностика и психокоррекция - Александр Александров

Глава 3

Системный подход в медицинской психологии

Системная методология в современных общемедицинских концепциях

В настоящее время системный подход все шире применяется в различных областях психологии. В каждой из них системный подход обеспечивает целостное изучение психики человека с учетом сложности ее строения и многообразия внешних связей. Одной из наиболее важных областей применения системного подхода является медицинская (клиническая) психология – научная и практическая дисциплина, возникшая на пересечении психологии и медицины и впитавшая их основные идеи и исследовательские подходы.

Как и в других областях психологии, в медицинской (клинической) психологии системный подход служит методологической основой для перехода от наблюдения, экспериментального выявления, описания и систематизации феноменов психической жизни человека к их объяснению, прогнозированию и управлению (коррекции). С другой стороны, как и в медицине, в медицинской психологии системный подход определяет перенос акцента с исследования абстрактного конструкта – болезни – на целостное изучение конкретного человека – личности, существующей в условиях болезни, «предболезни» или психической дезадаптации. Это соответствует общей тенденции гуманизации медицины, изменению ее основной парадигмы – с нозоцентрической на личностно ориентированную и адаптационную.

К настоящему времени принципы системного подхода нашли свое применение в ряде интенсивно развивающихся общемедицинских концепций, имеющих существенную психологическую составляющую. К таким концепциям относятся: концепция реабилитации психически больных; концепция функционального диагноза в психиатрии; концепция личности как системы отношений; концепция психосоматических расстройств; концепция «внутренней картины болезни», концепция качества жизни, связанного со здоровьем, а также системная концепция психической адаптации.

Ниже приводится основное содержание ряда этих системных концепций.

Концепция реабилитации психически больных, разработанная М. М. Кабановым[40] и получившая признание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стремительно развивалась от теоретических и методологических исследований до широкой медико-социальной практики, вовлекая в сферу научных разработок и деятельности не только врачей различных специальностей, но и психологов, педагогов, социологов. Современная теория и практика психиатрии характеризуется все большим развитием реабилитационного направления.

Основные положения концепции реабилитации психически больных, воспринятые впоследствии в других областях психоневрологии и соматической медицины, сводятся к следующему.

Согласно этой концепции, реабилитация – не только профилактика, лечение или восстановление трудоспособности, но и целостный, интегративный подход к больному человеку, опосредующий все лечебные воздействия через личность больного. Реабилитация отличается от обычного лечения тем, что здесь имеет место не только устранение проявлений болезни, но также выработка у пациента качеств, помогающих приспособиться к окружающей среде.

В соответствии со стремлением современной медицинской науки к многомерному рассмотрению сложных явлений реабилитация понимается как динамическая система взаимосвязанных компонентов, где системообразующим фактором является ее конечная цель – возвращение больного к жизни в обществе, восстановление его личного и социального статуса.

Понимание реабилитации как системной деятельности, участниками которой являются человек и окружающая его биологическая и социальная среда, предполагает объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни и лечения в единую биопсихосоциальную модель реабилитации.

Таким образом, реабилитация как динамическая система направлена на достижение определенной цели (восстановление личного и социального статуса больного – полное или частичное) особым методом, главная суть которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, в учете не только клинико-биологических, но и психологических, а также социальных факторов в процессе лечения.

Так понимаемая система реабилитации психически больных опирается в своем осуществлении на четыре основных принципа, которые применимы для реабилитации больных с любыми заболеваниями с учетом их специфики. Это следующие принципы: принцип партнерства врача и больного; принцип разносторонности терапевтических усилий, воздействий и мероприятий; принцип единства биологических и психосоциальных воздействий; принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий и мероприятий.

Стержневым принципом реабилитации является принцип партнерства, основное содержание которого заключается в «апелляции к личности», включении самого больного в лечебно-реабилитационный процесс в качестве субъекта активной сознательной деятельности, направленной на восстановление нарушенных болезнью функций или социальных связей. В совокупности эти принципы описывают интегрированное взаимодействие всех элементов и звеньев реабилитационного процесса. К последним могут быть отнесены различные сферы функционирования больного: психологическая (включая взаимоотношения с лечащим врачом, другими членами терапевтического коллектива, больными отделения, членами внетерапевтического окружения); профессиональная, семейная, общественная и другие сферы; усилия различных специалистов – врачей, психологов, психотерапевтов, социальных работников, среднего медицинского персонала; биологические и психосоциальные формы лечения, включая психотерапию (индивидуальную, групповую, семейную), терапию средой, терапию занятостью, арттерапию, трудотерапию.

Таким образом, разработанные в теории и практике принципы реабилитации являются по своей природе принципами системного (целостного и иерархически организованного) построения лечебно-восстановительного процесса. Эффективность реабилитации в значительной степени определяется полнотой и последовательностью реализации этих принципов в реабилитационных программах.

Реабилитация психически больных как системная деятельность предусматривает три последовательных этапа проведения: восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в прямом смысле слова, каждый их которых имеет свои конкретные цели и задачи. Каждому этапу реабилитации соответствует та или иная предпочтительность (и соотношение) биологических и психосоциальных воздействий. Обычно первые идут от этапа к этапу по убывающей степени, а последние, напротив, вытесняют и солидаризируются с первыми. На третьем, завершающем, этапе реабилитации особое значение придается изменению (нормализации) отношения к больному и в связи с этим проблемам комплайенса и стигматизации. Разработанная схема этапов реабилитации дает еще более широкие возможности для понимания реабилитации как динамической системы взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленной на достижение определенной цели. С этих позиций М. М. Кабанов предлагает рассматривать реабилитацию как «диффузную» систему, так как при изучении таких систем необходимо учитывать взаимовлияние множества различных факторов.

Таким образом, реабилитация рассматривается с системных позиций как интегративный подход к больному человеку, как «арена системной деятельности», где участниками взаимодействия являются человек (как организм и как личность), сам по себе являющийся «открытой системой», и окружающая его социальная и биологическая среда. Объединение медицинской, психологической и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, дающей возможность избегнуть альтернативности (биологическое или социальное) в подходе к человеку, страдающему тем или иным недугом, и открывающей большую возможность правильного понимания целей и задач профилактики и лечения. Формируясь, концепция реабилитации психически больных, в свою очередь, формировала один из самых существенных этических принципов в медицине и медицинской психологии – интерес и уважение к человеку, к правам личности.

Одним из основных направлений использования системного подхода в медицине (в частности, в психиатрии) и медицинской психологии является функциональный диагноз, позволяющий рассматривать в единстве болезнь, личность и ситуацию в их влиянии на уровень и возможности компенсации болезненных проявлений и адаптации больного в обществе.

Функциональная диагностика, уходящая корнями в эпоху становления отечественной психиатрии и нозологии, получила значительное развитие в связи со становлением реабилитационного направления в психиатрии. Функциональный диагноз, рассматривающий в единстве болезнь, личность и социальную адаптацию, позволяет в системном виде (в виде интегрированного взаимодействия отдельных элементов) представить основные «мишени» реабилитации – биологические, психологические и социальные качества больного. Он также, в силу своей многосторонности и многоуровневости, служит системной основой для реализации основных принципов (партнерства, разносторонности, единства, ступенчатости) и этапов (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация) реабилитационного процесса.