Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии - Тамара Дукер Фройман

Если у вас изменился стул после операции по удалению желчного пузыря или после начала приема (или увеличения обычной дозы) препарата метформина, следует предположить, что возможной причиной является мальабсорбция желчных кислот.

Диагностика мальабсорбции желчных кислот (МАЖК)

Эксперты сходятся во мнении, что МАЖК диагностируется в недостаточной степени, и одной из вероятных причин этого является отсутствие в США широкодоступных диагностических тестов для этой проблемы. В Европе для диагностики этого заболевания используется радионуклидный анализ с 75Se-гомохолевой кислотой таурина (75SeHCAT), однако для тех, кто живет по другую сторону Атлантики, он пока недоступен (этот диагностический тест довольно трудоемкий и дорогостоящий, поскольку предполагает два визита к радиологу с интервалом в одну неделю после проглатывания капсулы, содержащей радиоактивный изотоп). Как можно догадаться, то, что не поддается простому тестированию, часто не рассматривается на ранних этапах диагностического процесса. Таким образом, диагноз МАЖК часто ставится после того, как множество других анализов оказываются в норме, а диарея не поддается никаким стандартным антидиарейным препаратам, методам лечения СРК и не реагирует на изменение рациона. Традиционно в клинической практике в США диагноз МАЖК подтверждался положительной реакцией на препараты, используемые для его лечения: секвестранты желчных кислот. Однако ситуация может измениться. Недавно была подтверждена эффективность определенного анализа кала в диагностике мальабсорбции желчных кислот. Он называется 48-часовым анализом фекальной экскреции желчных кислот и предполагает соблюдение рациона с высоким содержанием жиров в течение нескольких дней, во время которых в течение 48 часов собирается весь стул для последующего лабораторного анализа.

Лечение хологенной диареи

Хологенная диарея не очень хорошо реагирует на изменение рациона, хотя, конечно, можно значительно усугубить симптомы, употребляя очень жирную пищу. Хологенная диарея, спровоцированная приемом особенно жирной пищи, обычно проявляется спустя много часов, поэтому у некоторых людей после обильного ужина могут наблюдаться ночная диарея или тяжелые утренние симптомы. Тем не менее, поскольку желчь выделяется в течение всего дня в ответ на прием пищи, многие люди с ХД испытывают неотложный, рыхлый, липкий или жидкий стул несколько раз в течение дня.

Единственный реальный метод лечения ХД – прием лекарственных препаратов, называемых секвестрантами желчных кислот, которые связываются с раздражающими желчными кислотами в кишечнике и не позволяют им стимулировать выделение жидкости и чрезмерную моторику толстой кишки. К распространенным маркам секвестрантов желчных кислот относятся порошок под названием Questran (холестирамин), таблетки Colestid (колестипол) и Welchol (колестивелам). Конечно, если ХД является побочным эффектом приема лекарств (например, метформина) или СИБР, то состояние пройдет после устранения основной причины. Уже через несколько дней после начала приема секвестранта желчных кислот вы узнаете, подтвердился ли ваш диагноз, хотя часто для оптимального контроля симптомов приходится экспериментировать с дозировкой и временем приема препарата. Слишком высокая доза препарата может вызвать запор, а слишком низкая – предрасполагает к обострению симптомов на фоне лечения. Многие мои пациенты принимают небольшую дозу два-три раза в день, а не одну большую утром, чтобы обеспечить контроль в течение всего дня. Я часто рекомендую пациентам добавлять небольшую дозу перед приемом пищи, особенно обильной или содержащей большое количество жира, например перед вечеринками, праздниками, днями рождения, а также просто перед любой особенно обильной трапезой.

Пример из практики: ошибочный диагноз СРК

Коринна – женщина за 50, обратившаяся ко мне с давним СРК, с которым она безуспешно боролась на протяжении всей жизни. Ее основным симптомом была очень частая диарея, и она постоянно пропускала приемы пищи, чтобы не провоцировать его, когда знала, что поблизости не будет туалета. С годами у Коринны появилась догадка, что клетчатка могла усиливать диарею, особенно салаты, поэтому безопасными продуктами она считала бутерброды и хлеб. Тем не менее даже при соблюдении этих правил питания Коринна продолжала испытывать непредсказуемые симптомы. За эти годы она перепробовала все элиминационные диеты, множество лекарств от СРК, антидиарейные препараты, пищевые добавки с клетчаткой. Все безуспешно.

Поскольку на протяжении многих лет Коринна избегала большинства фруктов и овощей, ей было трудно контролировать свой вес. Еще большее разочарование вызвало то, что предыдущая попытка следовать кетодиете для похудения спровоцировала у нее самую ужасную диарею.

Как только я услышала рассказ Коринны о том, что ей не помогает лечение СРК, а кетодиета с высоким содержанием жиров вызвала у нее столь ужасную реакцию, я задалась вопросом, а был ли у нее вообще СРК. Мне показалось, что у Коринны действительно могла быть диарея, вызванная желчными кислотами. Когда я поделилась с ней этой мыслью, то оказалось, что совсем недавно она встречалась с новым гастроэнтерологом, который высказал ту же самую версию. Поскольку оба ее новых врача теперь предполагали возможность диареи, вызванной желчными кислотами, Коринна согласилась попробовать препарат – секвестрант желчных кислот под названием «холестирамин».

Результат не заставил себя долго ждать, хотя нам потребовалось несколько недель, чтобы подобрать оптимальное время и дозировку препарата. Уже через несколько дней после начала приема холестирамина у Коринны нормализовалась работа кишечника. Самым сложным для нее было изменить свое представление о безопасных продуктах: Коринна по-прежнему боялась есть салаты или фрукты, которые десятилетиями считала триггерами диареи. Коринне потребовалось много месяцев, чтобы обрести уверенность в том, что лекарственные препараты будут поддерживать регулярный режим питания независимо от количества потребляемой клетчатки, и этот процесс по-прежнему продолжается: отказ от пищевых привычек, сформировавшихся в течение всей жизни, и формирование новых на десятилетия вперед.

Для меня главный урок из истории Коринны заключается в том, что, когда человеку говорят, что у него СРК, однако он не реагирует ни на одно диетическое или медикаментозное вмешательство, обычно используемое для лечения СРК, следует задуматься, действительно ли диагноз верен. Мальабсорбция желчных кислот – удивительно распространенный имитатор СРК.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)

В моей первой книге The Bloated Belly Whisperer я посвятила СИБР целую главу, однако в этой книге нам еще о многом предстоит поговорить, так что здесь я постараюсь быть более краткой. Как вы помните из схемы вашего кишечника, приведенной в главе 2, в здоровом и нормальном тонком кишечнике должно обитать значительно меньше бактерий, чем в толстом, а в более верхних отделах тонкого кишечника (двенадцатиперстной и тощей кишке) их должно быть еще меньше, чем в нижних отделах (подвздошной кишке). На самом деле в нашем организме существует множество защитных механизмов, препятствующих чрезмерному заселению тонкого кишечника бактериями: желудочная кислота и жидкость поджелудочной железы, обладающие естественным антимикробным действием, регулярные волны моторики во время голодания,