Лекции по психоаналитической психиатрии - Абрахам Брилл

Я вынужден удерживаться от соблазна вспоминать о своей ранней психиатрической практике, так как лекция посвящена психоанализу. Воспоминания вызваны

желанием показать, что психоаналитически мыслящий психиатр обязан делать большее, чем просто приклеивать ярлыки. С момента знакомства с пациентом он должен уделять существенное внимание каждому его жесту и высказыванию, и, что еще важнее, он обязан научиться переводить символический язык пациента, который можно понять только с помощью метода свободных ассоциаций. Например, у пациента неожиданно развилось затруднение в глотании. Через некоторое время выясняется, что симптом прослеживается к моменту, когда он оказался не в состоянии принять ваше мнение и выразил протест словами: «Я не могу поверить («проглотить») этому». Или пациентке снится, что она пытается убежать от кого-то и не способна двигаться. На следующее утро она просыпается и действительно не может ходить. Астазия-абазия сохраняется долгие годы. Симптом возможно устранить, только проследив его происхождение. Другими словами, при диагностике недостаточно просто отметить, что речь идет о компульсивном невротике или истерике с фобиями. Вам следует понять, что пациент пытается выразить или сделать посредством своих симптомов и как он собирается преодолевать определенные трудности, чтобы преуспеть в жизни. Пациенты используют невротические симптомы для уменьшения напряжения, и вы должны постараться раскрыть сущность и происхождение этого напряжения. Пациент, например, может жаловаться на плохое зрение, хотя никто из окулистов не находит патологии. Его новые очки помогают только один день, а затем начинают причинять беспокойство. Вы спросите себя: «Что не в порядке?» Пациент явно преувеличивает какие-то неприятности. У него имеются определенные страхи, препятствующие нормальному поведению. Беспокойство о зрении просто особая форма символического выражения. Пациент может жаловаться, что страдает от хронических запоров. После непродолжительного наблюдения вам становится известно, что ему необходимы определенные ритуалы перед опорожнением кишечника: он садится и делает непристойный рисунок женщины, затем бросает в картинку нож или другой колющий предмет. Только при прямом попадании в сердце наступает опорожнение кишечника, удар действует как катарсис. (Я описал такой случай.) Психотик может жаловаться на специфические неполадки в работе своего автомобиля. Он считает, что некие люди портят автомобиль или двигатель самопроизвольно действует наподобие дьявола. «Доктор, — скажет пациент в замешательстве, — каким образом это происходит?» Вы сразу поймете, что имеете дело с проекцией, психическим механизмом, сравнимым со способом мышления примитивных людей.

Такие параноидные жалобы и поведение могут показаться абсолютно бессмысленными, но за ними всегда стоит что-то определенное. Психотическое или странное поведение часто наблюдается у детей и примитивных людей. Недавно я читал книгу об Австралии, в которой автор описывает ритуалы захоронения и скорби. Рассказывается, как ведут себя аборигены и какие крики они издают. Способом выражения истинной скорби является опорожнение кишечника. В процессе церемонии постепенно нарастает возбуждение, пока не начинает функционировать кишечник. Тогда вся группа кричит слово «стул». Если вы знаете что-нибудь об анально-садистической стадии детства, которую мы будем обсуждать позднее, такие специфические действия покажутся не просто странными и вызывающими отвращение, но имеющими определенное значение. Маленький ребенок использует опорожнение кишечника, чтобы умиротворить мать. Фекалии — первый подарок, который дети преподносят матери.

Поведение пациента, наносящего удар в символическое сердце, и ритуалы дикарей показывают, что мы продвинулись

не слишком далеко от былых времен. Многие из наших действий остаются бессознательными, а невротические и психотические симптомы представляют их искаженную форму. Не все проблемы разрешены. У вас есть возможность стать знаменитыми. Фрейд и Блейлер умерли, и если вы займетесь решением поставленных ими проблем, то внесете большой вклад в науку.

Я уже говорил об определении неврозов и психозов в понятиях психологии личности, и в этой связи мы должны рассмотреть фрейдовскую схему структуры психики. На прошлой лекции я обсуждал концепцию сознания, предсознательного и бессознательного. Я коротко обрисовал содержание этих уровней психики. В 1923 г., после многих лет наблюдений и исследований, Фрейд дал более схематичное описание психического аппарата. Во-первых, Фрейд утверждает, что ребенок вступает в мир с примитивной, неорганизованной психикой, которую он назвал «ид». Для ид характерна неопределенность, неструктурированность, необузданность. Ид наделено эргами, способствующими самоподдержанию. Мотивирующая сила ид определяется двумя основными инстинктами — голодом и потребностью любви. Ребенок жаждет пищи и комфорта, или любви. Он с момента рождения взывает к матери об удовлетворении этих потребностей. Они выражаются свободно и открыто, поскольку от них зависит самосохранение ребенка. Поэтому устремления ид постоянно направлены на удовлетворение голода и любви. Ид ничего не известно о времени и пространстве, и такая неосведомленность сохраняется всю жизнь.

Поведение младенца контролируется ментальностью ид, и, следовательно, он не может приспособиться к тому, что называют «упорядоченностью». Однако проходит время и ребенок вступает в контакт с внешним миром; ид частично модифицируется. Он обнаруживает недоступность ряда вещей, даже при сильном желании, и посредством органов чувств узнает, что внешний мир

недоброжелателен, а жесток и опасен. Ребенка, например, привлекает красота горящего пламени, но тактильная чувствительность предостерегает его от соприкосновения с огнем. Чувство слуха учит опасаться определенных звуков. Другими словами, часть ид, приходящая в соприкосновение с внешним миром, формирует осознание жестоких сил, угрожающих организму. Модифицированная часть ид получила название «эго». Приобретя опыт, впоследствии это пытается контролировать необузданное ид. Фрейд сравнивает эго с корой дерева, которая в результате внешних воздействий приобретает твердость и упругость. В то же время кора защищает дерево; эго выполняет аналогичную функцию по отношению к ид, играя роль защитного механизма.

Конечно, когда речь идет о психических явлениях, нежелательно, чтобы вы воспринимали их как ощутимые вещи. Однако приведенные понятия отражают реальные силы. Представление о психическом аппарате основано на изучении нормальных и душевнобольных людей, наблюдении детей и исследовании примитивных народностей на манер, описанный Фрейдом в книге «Тотем и табу». Фрейд сравнивал психический аппарат с микроскопом: с его помощью можно увидеть нечто существенное — независимо, сделаны ли вспомогательные части прибора из меди или из стали.

В настоящее время эго описано различными способами многими мыслителями. Согласно концепции Фрейда, как я говорил, эго — модифицированная область изначальной психики, или ид, которая познала жестокие силы внешнего мира и впоследствии ограждает индивида от безрассудного подчинения ид. Блейлер приписывал эго многие другие функции, которые, кстати, противоречат фрейдовской формулировке. Психиатры задолго до Фрейда всегда придерживались мнения, что все в жизни детерминировано. Рядовые психиатры верили в абсолютный детерминизм. Большинство людей, однако, считают свои

поступки совершенно произвольными. Блейлер объяснял это чувство свободы воли, указывая на комплекс психических функций, называемых нами «эго» и имеющих способность к самонаблюдению. В этой сложной организации мозга — в эго — формируется равнодействующая устремлений индивида, т. е. в результате борьбы одно из многих устремлений берет верх. Равнодействующая, сформировавшаяся в эго, воспринимается в качестве нашей воли. Вот почему мы чувствуем, что наши действия происходят по собственной свободной воле. Так, если я голоден и отправляюсь поесть, то думаю, что действую согласно своему желанию. Но биолог скажет, что желание поесть со всеми сопутствующими функциями является результатом унаследования бесчисленного количества эволюционных изменений, начиная с одноклеточных организмов, когда зародилась жизнь. Нам представляется, что мы осуществляем выбор в силу своего понимания, но на самом деле осознается очень незначительный фрагмент поведения, об остальном нам ничего не известно. Короче говоря, все наши действия детерминируются определенными причинами. Но нам известна только ничтожная часть действий, и, поскольку эту фрагментарную перцепцию осуществляет эго, возникает представление о свободе воли.

Давайте теперь вернемся к фрейдовскому пониманию структуры психики. Я говорил, что эго контролирует примитивные тенденции ид и таким образом защищает организм от жестокостей внешнего мира. Если бы не эго организм был бы вскоре уничтожен. У самых маленьких детей эго еще недостаточно развито, и они нуждаются в покровительстве и руководстве взрослый. Умственно отсталые также имеют слабое эго, но причина этого в патологии мозга. Предоставленные самим себе, идиот или имбецил долго не просуществуют. Эго у них слишком слабое, чтобы контролировать тенденции ид. В отсутствии защиты они будут слепо следовать этим тенденциям и погибнут. Однажды я консультировал мальчика, который нуждался в постоянном присмотре, иначе попадал в аварии на улицах Нью-Йорка. В результате у него был перелом ноги и множество других повреждений. Доктор убедил родителей отправить мальчика за город. Но там он тоже попадал в аварии по крайней мере раз в неделю. Когда мальчика привели ко мне, я диагностировал идиотию, поскольку он реагировал только на движения и звуки. В пятнадцатилетнем возрасте у него отсутствовали реакции страха, которые должны проявляться с годовалого возраста. Эго мальчика не достигло необходимого развития, чтобы контролировать побуждения ид.