Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие - Александр Минченко

Ушиб груди: на месте удара возникает гематома, распространяющаяся в мягких тканях грудной стенки. Умеренные боли в области ушиба усиливаются при дыхании и поворотах туловища. Иногда ушиб сопровождается тяжелыми повреждениями легких, сердца, крупных сосудов.

Перелом ребер: это наиболее частый вариант закрытых повреждений груди. Переломы ребер могут быть полными и неполными. При неполных переломах нарушается целостность кортикального слоя по выпуклой поверхности ребра. При полных – линия перелома проходит через все слои ребра, и отломки могут смещаться, повреждая плевру, ткань легкого и вызывая пневмоторакс, гематоракс и подкожную эмфизему.

Особенно тяжелыми являются множественные «окончатые» переломы. При них происходит перелом нескольких ребер в двух местах, что приводит к возникновению так называемого «реберного клапана». При этом наблюдается парадоксальный тип дыхания, может смещаться средостение, возникает перегиб крупных сосудов. Различают несколько типов реберных клапанов: передний, боковой, задний. Характерным симптомом является резкая боль в области перелома, усиливающаяся при кашле и дыхании. В момент вдоха «клапан», в отличие от остального каркаса груди, западает, а при выдохе – выпячивается. Пальпация области перелома, легкое сдавление грудной клетки вызывают болезненность и крепитацию. Чем больше и мобильнее створка «клапана», тем выраженнее расстройство дыхания и кровообращения. Пострадавшие из-за болей дышат поверхностно, задерживают кашель, что приводит, особенно у пожилых людей, к задержке слизи и мокроты в бронхиальном дереве, развитию пневмонии или ателектаза легкого. Особенно тяжелые нарушения дыхания наступают у лиц с множественными переломами ребер.

Переломы грудины и лопатки: в области перелома имеется гематома, определяется деформация, при пальпации – болезненность. Боли могут усиливаться во время дыхания. Переломы грудины нередко сочетаются с переломом ребер, при этом возникают выраженные нарушения дыхания.

Рентгенологическое исследование позволяет не только установить локализацию и характер перелома, но и выявить развившиеся в результате перелома осложнения – пневмоторакс, пневмонию и др.

Травматическая асфиксия – эта особая форма закрытой травмы груди возникает от сильного сдавления грудной клетки при завалах землей, обломками зданий или на верхней палубе надстроек корабля. В результате длительного сдавления образуется застой в верхней полой вене, что приводит к разрыву мелких сосудов головы, шеи, верхней части туловища, появлению множества очагов кровоизлияний на коже, слизистых; могут возникать кровотечения из носа и ушей.

Сдавление грудной клетки может сопровождаться множественными переломами ребер, повреждением легочной паренхимы, разрывами бронхов, трахеи, крупных сосудов, что вызывает тяжелые расстройства дыхания, а в ряде случаев – острую дыхательную недостаточность, приводящую к гибели пострадавшего.

В основе синдрома травматической асфиксии лежат легочно-сердечные расстройства, недостаточность правого сердца, гипоксия, гиперкапния, гиповолемия, развивающаяся в результате внутритканевой кровопотери. Такое состояние иногда называют «торакальным шоком».

При сильных ударах и падениях с высоты может возникнуть закрытая травма груди с повреждением внутренних органов. Повреждение ткани легкого часто располагается по периферии и обычно сопровождается кровохарканьем. Тяжесть общего состояния вызвана развитием пневмоторакса, гемоторакса, травматической пневмонии.

У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, возможно попадание крови в бронхиальное дерево и закупорка его, что особенно опасно. При этом на расстоянии слышно клокочущее дыхание, сопровождаемое цианозом, тяжелой одышкой.

Повреждения сердца и легких (ушиб, сотрясение, разрыв). При воздействии ударной волны взрыва или нанесении сильного удара по грудной клетке может возникнуть своеобразный вид повреждения – ушиб сердца или легкого. Эти повреждения сопровождаются обширными кровоизлияниями в ткани органов, частичными разрывами легочной паренхимы или миокарда; иногда возникает гемоперикард, приводящий к тампонаде сердца. Излившаяся в полость перикарда кровь сдавливает сравнительно тонкостенное правое сердце, затрудняя поступление в него крови. Это состояние характеризуется малым, частым и слабым пульсом, низкими цифрами пульсового давления, резким набуханием вен шеи, головы, цианозом лица. Сердечные тоны отсутствуют или едва слышны, границы сердца расширены. В результате острой недостаточности кровообращения может наступить смерть. Для диагностики гемоперикарда иногда прибегают к пункции. На электрокардиограмме (ЭКГ) ушибы сердца фиксируются как микроинфаркты, поэтому и лечение проводится как при инфаркте миокарда [Бисенков Л. Н. и др., 1991, 1992].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Основным принципом лечения переломов ребер является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад. Действие новокаиновой блокады не ограничивается обезболивающим эффектом. Устранение боли нормализует акт дыхания, способствует увеличению экскурсии грудной клетки и является одним из лучших средств предупреждения ателектаза легкого, а следовательно, и тяжелых посттравматических пневмоний.

При одиночных переломах лечение сводится к короткому новокаиновому блоку места перелома. При помощи пальпации определяют точку наибольшей болезненности, куда и вводят 10–20 мл 1% раствора новокаина. Игла упирается в ребро, а затем ее продвигают под его нижний край, где проходит межреберный нерв. Блокады повторяют 3–4 раза через каждые 2–3 дня, и к концу второй недели обычно наступает консолидация перелома.

Множественные, двойные или двусторонние переломы ребер сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземой, кровохарканьем. Пострадавшему придается положение с приподнятым головным концом кровати и выполняется паравертебральная межреберная блокада. Число блокированных нервов должно на 1–2 превышать кверху и книзу число сломанных ребер. Проводится кислородная терапия, применяются анальгетики (промедол, 50 % анальгин и др.) и антибиотики.

При травматической асфиксии с клиникой дыхательной недостаточности пострадавшим обеспечивают ингаляцию кислорода, проводится вагосимпатическая блокада.

В случаях выявления симптомов реберного клапана (флотирование грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми пелотами (подушечками), которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.

Квалифицированная медицинская помощь. При закрытых повреждениях груди, сопровождающихся тяжелыми кардиопульмональными расстройствами и недостаточностью дыхания, применяют: ингаляции кислорода, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства, проводят спирт-новокаиновые паравертебральные блокады сломанных и соседних с ними ребер, шейную вагосимпатическую блокаду; блокаду межреберных нервов, удаляют слизь и кровь из трахеи бронхов через тонкий резиновый катетер. В тяжелых случаях выполняют коникотомию или трахеостомию.

При лечении ушибов легкого удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева, вводят обезболивающие препараты, антибиотики, назначают ингаляцию увлажненного кислорода. В случае необходимости дренируют плевральную полость и расправляют легкое, проводят инфузионно-трансфузионную терапию. С целью уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, В, антигистаминные препараты, назначают сердечные гликозиды и мочегонные средства. Применяют ингаляции соды или протеолитических ферментов. При нарастающей дыхательной недостаточности переходят на искусственную вентиляцию легких.

Лечение реберного клапана начинают с адекватного обезболивания переломов. По необходимости проводят эпидуральную анестезию. Фиксацию реберного клапана осуществляют разными методами: супракостальным введением спиц; наложением специальной пластины с множественными отверстиями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; скелетным вытяжением или сшиванием ребер.

При ушибах сердца назначаются обезболивающие препараты, сердечные гликозиды, антигистаминные средства, мочегонные препараты.

Специализированная медицинская помощь. На этом этапе медицинская помощь направлена на полное восстановление функции дыхания и кровообращения. Выполняются по показаниям операции, в том числе и по поводу инфекционных осложнений [Бисенков Л. Н., 2000].