Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов - Инна Викторова
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Квадротерапия с препаратом висмута:
1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.
2) Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.
3) Метронидазол 500 мг – 3 раза в сутки.
4) Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.
Длительность терапии 10 дней. Применяется при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (амоксициллин) в качестве терапии первой линии или в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной схемы.
Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи в качестве одного из вариантов борьбы с резистентностью является включение в схемы новых антибактериальных препаратов.
Тройная схема с левофлоксацином:
1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.
2) Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. 3) Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтерологом после неудачной эрадикации первой линии.
Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назначение которого осуществляет гастроэнтеролог. В течение 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000 мг, затем в течение 5 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или тинидазолом) 500 мг 2 раза в сутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинидазола) 500 мг 2 раза в сутки.
Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни. Основное место в лечении хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты – прежде всего ИПП и Н2-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шварца (1910): «Без кислоты нет язвы».
В комплексную терапию при необходимости можно добавить: гастропротективные средства (цитопротекторы), регуляторы моторики (прокинетики), сульпирид, антациды.
Терапия «по требованию» – это санкционированное врачом самолечение в течение нескольких дней при появлении первых признаков обострения или каких-либо симптомов язвенной болезни 12-перстной кишки в случае невозможности обратиться к врачу и осуществлении ЭФГДС. Смысл терапии «по требованию» заключается в предупреждении рецидива язвенной болезни на стадии предъязвы.
В соответствии с правилами «терапии по требованию», при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, больной может сам принимать любой препарат ингибиторов протонной помпы в полной суточной дозировке в течение 2 – 3 дней. Если субъективная симптоматика полностью купировалась за это время, рекомендуется перейти на поддерживающую терапию в половинной дозе в течение 3 – 6 дней.
Другая схема «терапии по требованию» предполагает использование Н2-гистаминоблокаторов. В течение первых 3 дней назначается ранитидин 150 мг 2 раза в день, в дальнейшем 18 дней по 1 таблетке вечером. Из препаратов ранитидина препаратом выбора является ранисан. Высокое качество препарата подтверждено сертификатами GMP и ISO, доказана его биоэквивалентность с оригинальным препаратом ранитидина (зантак).
Вместе с тем следует отметить, что самостоятельный прием препаратов без одобрения врачом допускается в течение не более 7 – 14 дней.
Хирургическое лечение. Успехи медикаментозного лечения язвенной болезни значительно ограничили показания для хирургического вмешательства. К показаниям для хирургического лечения в настоящее время относятся рефрактерная форма заболевания и развитие осложнений, таких как перфорация, возникновение стеноза, пенетрация, некоторые случаи кровотечения. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации и природы язвы. Дуоденальная язва считается рефрактерной, если отсутствует ее рубцевание через 6 нед. лечения блокаторами протонной помпы, а желудочная язва – 8 нед. терапии.
Показания к госпитализации:
1) впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);
2) желудочная локализация ЯБ (лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях);
3) постбульбарная локализация язвы;
4) частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;
5) большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;
6) стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней;
7) длительно (более 4 нед.) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);
8) ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
В том случае, если больного с ЯБ ДПК госпитализируют, сроки госпитализации могут быть ограничены 7 – 10 днями с последующим амбулаторным долечиванием на срок рубцевания язвенного дефекта (как правило, в пределах 21 – 25 дней от начала лечения). При желудочной локализации язвы средний срок госпитализации составляет 30 дней.
Профилактика. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни 12-перстной кишки, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина (ранисан) или по 20 мг фамотидина (фамосан).
Показаниями к проведению данной терапии являются:
а) неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
б) осложнения язвенной болезни в анамнезе (язвенное кровотечение или перфорация);
в) более 3 обострений заболевания в течение года;
г) наличие сопутствующих заболеваний, требующих длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
д) наличие сопутствующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита;
е) больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Терапия «по требованию». Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. руlori.
Прогрессирующее течение язвенной болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже – с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием слизистой оболочки Н. руlori.
Цель диспансеризации – обеспечить безрецидивное течение язвенной болезни (стабильную ремиссию).
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
Определение. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта – это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
В настоящее время дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на 2 основных типа:
1) дисфункция желчного пузыря;
2) дисфункция сфинктера Одди.
Дисфункция сфинктера Одди – нарушение нормальной сократительной активности сфинктера Одди, следствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в 12-перстную кишку.
Эпидемиология. Функциональная патология билиарного тракта при целенаправленном сплошном обследовании населения составляет около 4 %.
В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота первичных дисфункций билиарного тракта составляет 10 – 12 %, у детей – 24 %.
Этиология и патогенез. Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта.
В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение:
1) детские психогении и невротизация личности, гормональные дисфункции (начало менструаций);
2) систематическое нарушение режима питания;
3) неадекватное и несбалансированное питание, грубые диетические погрешности;
4) детские бактериальные и вирусные инфекции и интоксикации;
5) глистные инвазии;
6) пищевая и лекарственная аллергия.
Вторичные дисфункции билиарного тракта развиваются в результате:
1) органических заболеваний пищеварительной системы (желудка и 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и печени);
2) послеоперационных состояний (резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия);
