Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов - Инна Викторова

Вместе с тем важно подчеркнуть, что отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь и симптоматические язвы – изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. К последним относятся язвы при эндокринной патологии (аденоме паращитовидных желез, синдроме Золлингера – Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В англоязычной литературе часто употребляется термин «пептическая язва» для обозначения и собственно язвенной болезни, и симптоматического поражения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Классификация. В нашей стране наиболее распространена классификация язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки (Гребенев А. Л., Шептулин А. А., 1989), учитывающая требования экспертизы временной нетрудоспособности.

В этой классификации различают:

А. Язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с Н. pylori.

Б. Симптоматические гастродуоденальные язвы.

1. В зависимости от локализации:

а) язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);

б) язвы 12-перстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела);

в) сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки.

2. По числу язвенных поражений:

а) одиночные;

б) множественные язвы.

3. По размеру язвенного дефекта: а) малые до 0,5 см в диаметре;

б) средние 0,6 – 1,9 см в диаметре;

в) большие 2 – 3 см в диаметре;

г) гигантские свыше 3 см в диаметре.

4. По стадии течения заболевания:

а) обострение;

б) рубцевание;

в) ремиссия;

г) рубцово-язвенная деформация.

5. Осложнения:

а) кровотечение;

б) перфорация (прободение);

в) пенетрация;

г) перигастрит и перидуоденит;

д) рубцово-язвенный стеноз привратника.

Клиника. Основной синдром в классической клинической картине язвенной болезни – боль. Боль при язвенной болезни связана с приемом пищи, имеет периодичность, сезонность. Язвенные боли считаются локальными. Язвенная боль купируется приемом антацидов, молока, пищи, уменьшается после рвоты.

Ранние боли появляются спустя 1/2– 1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, длятся 11/2– 2 часа, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в 12-перстную кишку. Характерны для язв желудка, расположенных в средней трети и нижней трети тела. При поражении кардиального и субкардиального отделов желудка болевые ощущения возникают сразу или вскоре (15 мин) после приема пищи. Острая и грубая пища провоцирует боли.

Поздние боли возникают через 11/2– 2 ч после приема пищи, а иногда через больший промежуток времени, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Поздние боли чаще наблюдаются при локализации язвы в 12-перстной кишке и в пилорическом канале.

«Голодные» и «ночные» боли появляются через 6 – 7 ч после еды и исчезают после приема пищи. Такие боли очень достоверно указывают на локализацию язвы в 12-перстной кишке и пилорическом канале.

Часто пациентов беспокоит диспепсический синдром.

Синдром желудочной диспепсии включает изжогу, отрыжку, тошноту и рвоту. Наличие у пациентов изжоги указывает на комбинацию язвенной болезни и ГЭРБ. Аппетит при язвенной болезни хороший, однако иногда больные ограничивают прием пищи из-за боязни болей (ситофобия). Проявления синдрома кишечной диспепсии встречаются реже, но пациенты могут отмечать вздутие, урчание в животе, метеоризм, расстройства стула.

В клинической картине заболевания часто отмечаются и различные проявления астено-невротического синдрома: слабость, утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна и другие.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации язвы и схематично может быть изображена следующим образом:

Язвы субкардиального отдела: прием пищи → ранние боли (в течение первых 30 мин после еды) → хорошее самочувствие. Часто сопровождаются псевдокоронарными болями, усиливающимися в положении лежа. Отмечается упорная изжога, отрыжка пищей.

Язвы средней и нижней трети тела желудка: прием пищи → хорошее самочувствие (в течение 30 мин – 1 ч) → боли (в течение 1 – 11/2 ч до полной эвакуации пищи из желудка) → хорошее самочувствие. Отрыжка съеденной пищей, тошнота, изжога бывает редко.

Язвы пилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки: «голодные» и «ночные» боли → прием пищи → хорошее самочувствие (в течение 11/2– 2 ч до полной эвакуации пищи из желудка) → поздние боли. Характеризуются выраженным болевым синдромом, рвотой кислым содержимым, упорной изжогой, приступообразным избыточным отделением слюны.

Постбульбарные язвы: динамика клинической картины происходит как при язвах 12-перстной кишки, но отличается тем, что стихают не сразу же после приема пищи, а через 15 – 20 мин. Возможны рвота на высоте боли, не приносящая облегчения, изжога, запоры.

Объективное обследование. Патогномоничные симптомы отсутствуют. В классическом случае отмечаются признаки вегетативной дисфункции, обычно ваготонии: холодные, влажные ладони, мраморность кожи кистей и стоп, тенденция к брадикардии, наклонность к артериальной гипотензии.

Пальпация выявляет болезненность в эпигастрии, в классическом случае локальную. При язве желудка боли локализуются по средней линии или слева от нее, при дуоденальной язве – больше справа. Характерно определение положительного симптома Менделя (перкуссия пальцем). Положительный симптом Менделя на вдохе обычно наблюдается при развитии перипроцесса, а также при холецистите.

При обострении язвенной болезни в случае раздражения висцеральной брюшины перипроцессом определяется локальное защитное напряжение передней брюшной стенки. В случае повышенной кислотопродукции у пациентов могут наблюдаться запоры.

Диагностика. Диагностика гастродуоденальных язв осуществляется в два этапа: сначала анализ клинической симптоматики позволяет предположить заболевание, затем при эндоскопическом исследовании осуществляется верификация язвенного поражения. При язвах желудка требуется иногда третий этап – проведение дифференциальной диагностики с опухолями желудка и симптоматическими язвами, для чего используются в основном морфологические методы.

Лабораторные показатели. В общем анализе крови у пациентов, страдающих язвой 12-перстной кишки, обычно отмечается тенденция к увеличению количества эритроцитов, величины гемоглобина и низким значениям СОЭ. Анемия, как правило, свидетельствует о наличии эпизодов кровотечения.

С помощью иммунологических методов возможно определение хеликобактерной инфекции.

Для исключения синдрома Золлингера – Эллисона определяется уровень гастрина сыворотки крови.

При исследовании кислотопродукции у 30 % больных регистрируется повышение базальной секреции соляной кислоты, а у больных с язвой 12-перстной кишки ночная секреция возрастает не менее чем в два раза, и желудочный сок содержит большое количество свободной соляной кислоты.

Положительный анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегорсона – Вебера) указывает на наличие возможного источника кровотечения на протяжении всего желудочно-кишечного тракта и требует проведения обследования толстой кишки (особенно у пациентов старше 40 лет).

Эндоскопическое исследование. Эндоскопический метод (точность более 95 %) является основным в диагностике гастродуоденальных язв. Точность эндоскопического метода превышает точность рентгенологического исследования. Никакой другой метод не позволяет осуществлять надежную визуализацию язв и получить биоптат слизистой оболочки для гистологического исследования. Важным компонентом эндоскопического исследования является гастробиопсия для определения хеликобактерной инфекции.

При эндоскопическом исследовании хроническую язву можно не только визуализировать, но и оценить стадию язвенного процесса. Как известно, в стадии обострения различают стадию острых краев, плоских краев язвы и стадию репарации. Стадии угасающего обострения обычно соответствует стадия красного рубца, которая сменяется стадией белого рубца, что соответствует стадии ремиссии. Цитология исключает злокачественное перерождение на 99 %.

Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическое исследование желудка с контрастированием барием (точность 70 – 90 %). Ведущий прямой рентгенологический признак язвы – симптом «ниши», т. е. появление ограниченного выступа на контуре желудка. Вторым важным рентгенологическим признаком язвы является наличие инфильтративного вала. Косвенными признаками являются: контрастное пятно (задержка бария в месте язвы), конвергенция складок в месте расположения язвы, симптом «указательного пальца» де Кервена (циркулярное сокращение мышц желудка, в связи с чем на противоположной от расположения язвы стороне имеется втяжение), локальные спазмы, перигастрит, перидуоденит. Неспецифические изменения могут включать нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Рентгенологический метод мало подходит для обнаружения небольших язвенных дефектов (менее 0,5 см) и не позволяет получить биопсийный материал для исключения малигнизации язвы желудка и подтверждения инфекции H. pylori.