Журнал «Вокруг Света» №07 за 2009 год - Вокруг Света

Однако если сравнивать большие группы больных, к одной из которых применялся некоторый метод лечения, а к другой (контрольной) нет, то все посторонние влияния будут оказывать на них примерно одинаковое действие. Тогда разница в течении болезни в этих группах будет отражать именно действенность лечения. Но для такого сравнения нужно ввести какую-то количественную характеристику состояния больных, которую можно сравнивать и усреднять. Ну хотя бы вероятность смертельного исхода, которую подсчитывал доктор Луи.

На самом деле не все было так просто: новый подход таил в себе множество подводных камней — как методологических, так и этических. Например, само существование контрольной группы плохо согласуется с клятвой Гиппократа: получается, что попавшим в нее больным вовсе отказано в медицинской помощи. Можно, конечно, использовать в качестве контроля тех, кто перенес болезнь, не обращаясь к услугам врачей. Но тогда получится, что опытная группа будет отличаться от контрольной не только применяемым лечением, но и исходными характеристиками: в нее попадут люди более бедные, меньше озабоченные своим здоровьем и т. д. И мы опять не будем знать, чему приписать разницу в показателях групп. Если, конечно, такая разница обнаружится.

Решение этих вопросов затянулось более чем на 100 лет. Только в конце 1930-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл предложил методику «рандомизированных контролируемых испытаний», максимально исключавшую побочные влияния. Первым случаем ее применения стали клинические испытания антибиотика стрептомицина в качестве средства против туберкулеза, проведенные в 1948 году. Но даже много лет спустя такие опыты оставались методом скорее научного исследования, чем практической медицины. И не только потому, что они неизбежно оказывались сложными, долгими, дорогими и требовали очень большой тщательности выполнения всех манипуляций, но и в немалой степени еще потому, что они плохо уживались с традиционным клиническим мышлением, ориентированным на индивидуальные особенности конкретного больного и конкретной картины болезни. Только в последние десятилетия они превратились в общепринятый стандарт: лекарство или метод лечения, не испытанные таким образом, просто не имеют шансов войти в арсенал врачей, по крайней мере в развитых странах. К началу 1990-х годов идеология и методика рандомизированных контролируемых исследований и обобщения их результатов оформились в особое направление медицинской науки, получившее название «доказательной медицины».

Но гораздо раньше внедрение статистических методов начало оказывать сильнейшее влияние на повседневную врачебную практику. Речь идет не только о том, что объективная проверка безжалостно развенчала множество «общепризнанных» лекарств и предписаний. Сейчас уже трудно поверить, но еще в 1830-х годах в самых просвещенных странах Европы холеру пытались лечить «изнуряющей диетой», то есть полным запретом всякой еды и питья, и, конечно, пиявками. Авторитетным врачам, применявшим эти средства, даже в голову не приходило как-то оценить реальные результаты такого «лечения». Новый подход все больше ориентировал медицину на количественные показатели, групповые характеристики и стандартизацию лечения.

Доктор Луи имел дело с острыми инфекционными заболеваниями, которые длятся ограниченное время и заканчиваются либо смертью, либо решительным выздоровлением. Для оценки эффективности лечения таких болезней вполне годилась вероятность того или другого события. Но как ее подсчитать, если речь идет, скажем, об атеросклерозе или диабете? Подсчет вероятности смертельного исхода лишен всякого смысла: все страдающие этими болезнями люди умирают, не выздоровев. В конце концов никакое лечение не в силах дать человеку бессмертие. Но одно дело, когда после появления характерных симптомов человеку остается жить год-полтора, и совсем другое, если он со своей болезнью может прожить лет тридцать. Медицинская литература запестрела терминами «кумулятивная функция выживания», «доля умерших», «среднее ожидаемое время жизни»...

Аналогичные критерии оценки состояния больных и эффективности лечения были разработаны и для тех болезней, которые вообще не предполагают смертельного исхода, — астмы, экземы, герпеса. Новый подход понемногу распространялся не только на лечение, но и на теоретические основы медицины: место четких и однозначных причин болезни (будь то патогенный микроорганизм, неправильное поведение собственных клеток или генетическая мутация) все чаще занимали «факторы риска», лишь влияющие на вероятность заболевания. Причем конкретный механизм этого влияния мог оставаться неизвестным: если цепочка причин и следствий, связывающая курение с повышенной частотой рака легких, в общих чертах понятна, то почему у немолодых матерей чаще рождаются дети с хромосомными нарушениями, остается невыясненным до сих пор.

Фото: SPL/EAST NEWS

Объективности ради

Рандомизированное контролируемое исследование — наиболее объективный метод проверки эффективности лекарств и врачебных вмешательств. Он предполагает исходное разделение участников исследования на опытную и контрольную группы. Опытная группа подвергается исследуемому вмешательству. Контрольная группа находится в точно таких же условиях, с ней проделывают все те же манипуляции (уколы, процедуры, обследования), что и с опытной группой, но исследуемое воздействие при этом заменяется плацебо (например, таблетки или инъекционные растворы не содержат активных веществ) или стандартным лечением. Распределение больных по группам производится строго случайным образом. При этом сам больной не знает, в какую группу он входит и получает ли он экспериментальный препарат или плацебо (слепой метод). Идеальным считается исследование, в котором этого не знает и медицинский персонал, проводящий лечение и регистрирующий его результаты (двойной слепой метод). При оценке результатов исследования разница в показателях опытной и контрольной групп обязательно анализируется методами математической статистики. Рандомизированные контролируемые исследования сегодня считаются обязательным стандартом клинических испытаний — наиболее ответственного этапа предварительных исследований вновь разработанных лекарств и средств лечения. Иногда клиническим испытаниям предшествует пилотное исследование на небольшом числе больных. После завершения испытаний и официального одобрения нового лекарства или метода разработчик обычно продолжает собирать информацию о результатах его применения в реальной врачебной практике. Такая деятельность называется постклиническими испытаниями.

Пилюля по спецзаказу

«Профессора в белых халатах годами пичкают больных вредными для организма дорогостоящими таблетками, которые до сих пор никого не вылечили!» Подобные гневные тирады чаще всего можно найти в изданиях и на сайтах всевозможных «центров нетрадиционной медицины» или в сложившихся вокруг них интернет-сообществах. Но и на серьезные медицинские ресурсы часто приходят аналогичные письма посетителей, не спрашивающие, а утверждающие: «Все только хотят делать деньги, им выгодно, что все больные. А сколько уже лекарств поубивали людей своими побочными эффектами...»

Можно улыбнуться в ответ на наивную «политэкономию» этих представлений, но нельзя не заметить, что за ними стоят искренние чувства. По сути дела, так выражается бунт пациентов и против пожизненного лечения, и против стандартизованно-статистического подхода к больным, болезням и лечению. Впрочем, и сегодня многие врачи, в том числе и увенчанные научными степенями, говорят о тупике «западной» медицины, которая устраняет симптомы и следствия, но не саму болезнь и ее причины.

Пациентов можно понять. Страдающему человеку совершенно неважно, что данное лекарство помогает более чем в 60% случаев данного заболевания, а его применение увеличивает ожидаемое время жизни в среднем на 12 лет и почти на 3 года по сравнению с ранее применявшимися средствами. Его интересует одно: поможет ли оно ему, на какой срок он может рассчитывать и насколько полноценной будет эта жизнь, каковы будут побочные эффекты — не в среднем, а лично для него? Но, что, может быть, важнее, он хочет, чтобы к нему относились не как к безликому и легко заменяемому элементу статистической выборки, а как к уникальной и неповторимой личности.

Следует, правда, отметить, что, требуя всего этого от медицины, пациенты объективно сами подталкивают ее на столь неприятный для них путь. Платя немалые деньги, соблюдая обременительные ограничения, ложась под нож, человек хочет иметь хоть какие-то гарантии. Но никакой отвечающий за свои слова врач не может обещать пациенту обязательное излечение или хотя бы улучшение состояния. Максимум, что он может сказать, — это то, что применит наилучшее лечение из всех известных. Но узнать, какое лечение наилучшее, можно, только сравнивая разные лекарства и методы, то есть проводя клинические испытания и анализируя статистику. И отступления от этого стандарта жестко пресекаются самими пациентами: иски к врачам и клиникам и выплаты огромных компенсаций по ним давно стали в развитых странах привычным явлением. Причем поводом для такого иска может стать не только врачебная ошибка или применение неутвержденного препарата, но и просто отклонение от рекомендованных стандартов.