Хирургические болезни - Александр Кириенко

Пальпация

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их локализация и характеристика. Определение зон пальпаторной болезненности и дрожания в области сердца. Определение эпигастральной пульсации.

Перкуссия

Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца в сантиметрах.

Определение правой и левой границ абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца. Размеры поперечника сосудистого пучка.

Аускультация

Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.

Детальная характеристика тонов сердца:

а) на верхушке сердца;

б) аорте;

в) легочном стволе;

г) трехстворчатом клапане;

д) точке Боткина.

Нарушения ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и пр.

Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов и их проводимость. Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки. Шум трения перикарда.

Исследование сосудов. Свойства пульса

Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, извитость, видимая пульсация.

Свойства пульса на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса.

Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стоп. Наличие систолического шума. Артериальное давление.

Исследование вен нижних конечностей: наличие варикозной трансформации подкожных вен, определение пораженного бассейна.

Определение несостоятельных перфорантных вен. Болезненность в проекции подкожных и глубоких венозных магистралей. Симптомы Хоманса и Мозеса.

У больных с заболеваниями артерий и вен конечностей подробное описание конечностей производится в разделе «местный статус».

Жалобы

Чувство горечи во рту, запах изо рта.

Аппетит (удовлетворительный, плохой, извращенный, отвращение к пище).

Глотание (затрудненное, болезненное).

Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приема пищи, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой; средства, способствующие их стиханию.

Вздутие живота

Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка. Рвота, время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, содержимого цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

Стул: понос, запор, задержка стула и газов.

Характер каловых масс: дегтеобразный стул, с примесью крови и слизи, выделение крови, не смешанной с калом. Форма каловых масс («лентовидный», «овечий» кал).

Осмотр полости рта

Язык: окраска, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв. Состояние зубов: пошатывание, кариозные изменения, протезы и пр. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвление, некрозы. Состояние мягкого и твердого нёба: окраска, налеты и пр. Нёбные миндалины.

Осмотр живота

Форма живота, его величина, наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц, видимых опухолевидных образований. Участие в акте дыхания, асимметрия, развитие венозных коллатералеи, видимая перистальтика желудка и кишечника.

Измерение окружности живота на уровне пупка.

Определение локальной болезненности в животе при помощи симптома «кашлевого толчка».

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: определение области наибольшей болезненности, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения прямых мышц живота (если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она описывается в разделе «местный статус»).

Глубокая пальпация: характеристика различных отделов ободочной кишки, большой кривизны желудка и привратника (расположение, болезненность, подвижность, консистенция и пр.). При выявлении в брюшной полости опухолевидного образования необходимо подробное его описание (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, смещаемость, болезненность и пр.).

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокую пальпацию начинают с той области живота, где менее всего выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуют в последнюю очередь, определяют наличие и степень выраженности симптома Щеткина—Блюмберга, его локализацию и распространенность. Исследуют симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при подозрении на острый аппендицит), Мейо—Робсона и Воскресенского (при остром панкреатите) и др.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости), свободной или осумкованной жидкости. Зона высокого тимпанита (симптом Валя). Определение нижней границы желудка.

Аускультация

Определение характера перистальтики (усиленная, вялая, звонкая, резонирующая).

Сукуссия

Определение «шума плеска» (в желудке, кишечнике).

Осмотр: наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в данной области.

Перкуссия: определение границ печени по Курлову (верхняя граница; нижняя граница — по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и по левой реберной дуге). Симптом поколачивания по правой реберной дуге (Ортнера).

Пальпация: определение нижней границы печени. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая). Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Пальпация области желчного пузыря. При его увеличении определение размеров, консистенции, болезненности.

Аускультация: шум трения брюшины в правом подреберье.

Исследование симптомов Мерфи, Кера, Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом).

Осмотр: наличие диффузного или ограниченного выбухания.

Перкуссия: измерение поперечника и продольного размера.

Пальпация: край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая).

Жалобы

Дизурические явления: учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи и пр.

Боли в области поясницы.

Изменение окраски мочи.

Осмотр

Припухлость и гиперемия кожи в поясничной и надлобковой областях.

Перкуссия

Симптом поколачивания по поясничной области. Притупление перкуторного звука в надлобковой области.

Пальпация

Пальпация почек в положении стоя и лежа. Опущение, увеличение, болезненность почек. Пальпация в реберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников. Пальпация мочевого пузыря.

Жалобы

Головные боли, головокружение, шум в ушах.

Нарушения в двигательной, чувствительной и вегетативно-трофической сферах.

Высшие корковые функции: память, внимание, интеллект, эмоциональная сфера, поведение, сон.

Неврологическое исследование

Сознание: ясное, спутанное.

Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и пр. Реакция зрачков на свет.

Симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

Параличи, парезы.

Характер дермографизма.

Психические нарушения: бред, галлюцинации, дезориентация и пр. Состояние зрения и слуха.

Местный статус описывается при тех нозологических формах, когда имеется визуализируемый локальный патологический очаг: наружные брюшные грыжи, заболевания щитовидной и молочных желез, острые и хронические заболевания артерий и вен конечностей, аневризмы, геморрой и пр.

Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также симптомы и результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого толчка» при грыже, функциональные пробы при хронических заболеваниях вен, симптомы «плантарной ишемии» и «белого пятна» при хронической артериальной недостаточности, глазные симптомы при тиреотоксическом зобе и пр.).