Лекции по психоаналитической психиатрии - Абрахам Брилл

Психоанализ не всегда оправданно противопоставляют так называемой «гуманистической психотерапии». В частности, считается, что Фрейд пренебрегал активностью психической деятельности и в своих построениях ошибочно исходил из принципа гомеостаза. Авторы подобной критики, как правило, подменяют проблему рациональности использования определенных принципов в решении конкретных задач проблемой значимости разных категорий в психологической науке. Фрейд основывался» а концепциях, адекватных решаемым задачам, о чем убедительно свидетельствуют его достижения.

В лекциях неоднократно акцентируется основной тезис психоаналитической терапии, обусловивший отказ Фрейда от метода гипноза, — сделать человека самостоятельным, свободным. Впоследствии идея самоактуализации стала главной в гуманистических теориях. Классическая процедура психоаналитического лечения действительно изменилась в сторону большей интенсивности и комплексности, но это отнюдь не говорит об истощении научного потенциала фрейдовских идей.

Брилл расценивает объяснение Фрейдом паранойи фиксацией на нарциссической стадии психосексуального развития как его важнейший вклад в психиатрию (BrillA. «Freud'sContributiontoPsychiatry». N. Y1944). Соответствующий клинический случай автору лекций довелось курировать совместно с Фрейдом. Подробное рассмотрение Бриллом взаимосвязи психогенеза паранойи и гомосексуализма весьма актуально, поскольку место паранойи в нозологических системах до сих пор остается неопределенным, а нарциссизм нередко просто отождествляют с аутоэротизмом (Справочник. «Сексопатоло-гия». — Под ред. проф. Г.С.Васильченко. М., 1990).

У наших психиатров вызовут недоумение фрагменты лекций, в которых рассказывается о дифференциации между маниакально-депрессивным психозом и неврозом навязчивых состояний. У них таких задач не возникает в силу ясного представления о различии данных нозологий по самым существенным критериям психопатологии. В свою очередь у многих зарубежных специалистов вызовет когнитивный диссонанс столь «тонкая материя», как дифференциально-диагностическое разграничение «мягкой паранойи (III тип)» и «паранойи в узком понимании этого термина (IV тип)», отнесенным к латентной шизофрении (Смулевич А. Б. «Малопрогредиентная шизофрения». М., 1987). Разногласия лишь доказывают неразрешимость всех проблем психопатологии в границах одного направления психиатрии. Если бы разнообразные клинические случаи умещались в единственную классификацию, развитие психиатрии можно было бы считать завершенным. Засилье в науке, идеологии одной системы воззрений неизбежно

выхолащивает понятия, заставляет подгонять факты под вымышленные теории и создает трагикомические ситуации. Не менее зловещие последствия имеет наделение какими-либо полномочиями ограниченных, амбициозных личностей. Художественная литература богата сюжетами на эту тему (Оруэлл Дж. «Скотный двор»; Кизи К. «Над гнездом кукушки»). В психиатрической практике односторонность одновременно вредит больным и увеличивает профессиональную вредность. У психиатров зачастую возникает пагубная иллюзия совпадения ограниченных психиатрических представлений с многообразием человеческого поведения, и восприятие окружающих в обыденной жизни утрируется; страсть к приклеиванию диагностических ярлыков принимается в таких случаях за умение глубоко разбираться в людях. В своем замечательном романе «Над гнездом кукушки» (по которому поставлен знаменитый фильм М.Формана «Полет над гнездом кукушки») К. Кизи мастерски отображает характер главной героини мисс Гнусен, ответственной за психотерапию в психиатрической клинике: «Лицо у нее гладкое, выверенное, точной выработки, как у дорогой куклы… Она умеет превратить улыбку в любое выражение, какое ей нужно для разговора с человеком, но от этого ничего не меняется — выражение все равно такое же механическое, специально сделанное для определенной цели». В собственных глазах мисс Гнусен, конечно, апофеоз нормальности. Но ее «нормальность», или профессиональная зашоренность и отсутствие подлинных чувств, не позволяет понимать простейшие жизненные коллизии и становится причиной настоящей трагедии: гибели людей.

Председатель Русского психоаналитического общества проф. А. И. Белкин в одном из интервью (1997) высказывает мнение о зависимости укоренения определенных психотерапевтических методов от идеологии, социокультурных особенностей общества и приводит в пример мусульманские страны, где в отличие от Европы психоанализ не привился и популярен шаманизм. Но независимо от дальнейшей судьбы психоанализа в России психиатрам и психологам, чтобы не оказаться во власти «комплекса мисс Гнусен» и творчески работать, необходимо прежде всего непредвзятое отношение к науке и жизни. Думается, лекции А.Брилла по психоаналитической психиатрии будут способствовать пополнению знаний и приближению к этой цели.

Александр Хавин — врач-психотерапевт, канд. психологических наук

Лекция 1

1. Введение: цель курса.

— 2. Психиатрия периода 1900 г. Деятельность Адольфа Майера.

— 3. Гипнотизм — «забава» в клинической и частной практике. Доктор Квэкенбос и гипнотизм.

— 4. Состояние психиатрии и психотерапии в Париже. Клиника Пьера Мари и психотерапия изоляцией.

— 5. Применение Блейлером и Юнгом психоанализа в психиатрии (Бургхёлцпи, Цюрих). Теория комплекса и ассоциативный метод. Шоковая терапия в лечении шизофрении. Аффективность в понимании Блейлера.

— 6. Психоаналитический подход к психиатрии. Юнг о психологии больных деменцией прекокс. Шизофрения — специфическое психическое развитие. Истории заболевания шизофренией студентов колледжа. Брейер и Фрейд о психогенезе истерии. Расширение понятия «сексуальность» в сравнении с дофрейдовским периодом. Возражение Мормона Принса против термина «гомосексуализм».

— 7. О важности завоевания доверия пациентов. Влияние внушения на больных с катато-ническим синдромом.

Леди и джентльмены!

Я не собираюсь предпринимать попытку сделать из вас психоаналитиков. Предполагается, что вы опытные психиатры и вам незачем овладевать психоанализом, чтобы стать хорошими психиатрами.

Но вы вскоре услышите, что психоанализ заметно повлиял на психиатрию за последние пятьдесят пять лет, а также модифицировал и «переписал» другие науки о психике. Психоанализ превратил чисто описательную психиатрию Немецкой школы, на которой основывалась практика, когда я впервые поступил на работу, в современную объяснительную психиатрию. В настоящее время каждый пациент подобен новой захватывающей книге, и если вы интересуетесь современной психиатрией, вам захочется перелистать страницы. Вам доставит удовольствие посидеть и потолковать с пациентом.

Прежде это было невозможно. Перед вхождением психоанализа в жизнь психиатрия представляла сухой, монотонный предмет. Мне кажется, психиатрам следует хорошо понимать, каким образом психоанализ осуществил перемену. Вам не обязательно осваивать весь сложный материал, который вы найдете в психоаналитической

литературе. Во-первых, вы не разберетесь в нем, во-вторых, это абсолютно не ваша работа. В предлагаемом курсе я намерен сориентировать вас в отношении объяснительной психиатрии к психоанализу.

Полагаю, что смогу прочитать такой курс, поскольку мое профессиональное становление связано с психоаналитическим движением. Прошло более сорока четырех лет со времени, когда доктор Адольф Майер стал директором Нью-Йоркского института психиатрии, называемого тогда Институтом патологии. Доктор Майер готовил меня к должности патологоанатома, и перед обращением к клинической психиатрии я около двух лет проработал в этой должности. Затем в конце 1907 г. стал интересоваться психоанализом. Интерес возник случайно, как, возможно, все в жизни случайно. В тот год я впервые посетил клинику Эйгена Блейлера, где ознакомился с трудами Зигмунда Фрейда. Блейлер и Фрейд умерли, но их труды и влияние остаются с нами. Что бы ни произошло с психиатрией в будущем, эпоха Блейлера и Фрейда всегда будет восприниматься как важный этап. Пройдет, конечно, длительное время, пока психиатрия подвергнется такой движущей силе, которая воздействовала в период научной деятельности этих двух человек.

Я наблюдал за развитием психиатрии все указанное время. Когда читаешь книги по психиатрии за последние два десятилетия, обнаруживаешь в многих из них отсутствие даже упоминания о психоанализе. Однако если вы знаете предмет, то найдете обширный материал, заимствованный у Фрейда. Отсутствие ссылок объясняется, конечно, множеством причин. Некоторые не любят признавать любое заимствование. Особенно это касается ученых! Другие чувствуют, что могут стать жертвой предрассудков при упоминании о психоанализе. В конце концов нас не интересует место какого-то слова или личности на схеме. Наш интерес состоит в изучении природы и происхождения психических заболеваний.