Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

В одну из пятниц я целый вечер провел в длинной и узкой кухне ресторана Rialto, взгромоздясь на высокий стул. Там царила деловая суматоха, раздавались крики, в одной стороне что-то жарилось на гриле, а в другой слышалось шипение фритюра. За пять часов Адамс и ее сотрудники обслужили 150 человек. Тем вечером они готовили суп из жареных помидоров с подслащенным луком и чесноком; подкрашенные «чернилами» кальмары, равиоли с начинкой из запеченной соленой трески в крабовом соусе; жаренную на гриле сайду с гарниром из кукурузы, домашних помидор и красного маринованного перца; утку, маринованную в соевом соусе, бальзамическом уксусе, горчице, розмарине и чесноке, и еще три десятка вкуснейших блюд.

Со своего стула я наблюдал за высочайшим профессионализмом кулинаров. Каждый второй сотрудник, как правило, окончил кулинарную школу, имел опыт работы не менее десяти лет и свою специализацию. В ресторане был свой повар по выпечке, жарке на гриле или во фритюре, повара по десертам и соусам, были сомелье. Представьте все это, и вы получите общую картину. Эти люди годами оттачивали свое мастерство. Я был далек от понимания всех тонкостей их профессии. И хотя я хирург, меня даже близко не подпустили к ножам. Повар по макаронным изделиям показал мне, как правильно распускать сливочное масло и как на глаз определять готовность итальянских клецок, когда они еще варятся, а Адамс продемонстрировала мне, какова по величине щепотка соли.

Люди сегодня превозносят кулинарное искусство, а шеф-повара – это настоящие звезды, чьи шедевры привлекают множество зрителей к телевизионным кулинарным поединкам. Но, как я увидел в Rialto, во главе угла была дисциплина, которую никогда не восхваляют по телевизору.

Можете не сомневаться – эта дисциплина строилась на чек-листах.

Сначала шел кулинарный рецепт – самый основной чек-лист, причем для каждого блюда он свой. Все рецепты были распечатаны, вставлены в прозрачные пластиковые пакеты и разложены по всем рабочим местам. Адамс следила за тем, чтобы сотрудники ее ресторана неукоснительно руководствовались рецептами. Даже себе она говорила, что следовать им необходимо, если хочешь, чтобы еда год от года не становилась хуже.

Около стола для десертных блюд есть доска объявлений. На ней висят, как их называет Адамс, «кухонные заметки» – ее электронные письма, в которых она делится оперативными впечатлениями о блюдах. Самое последнее письмо датировано предыдущим днем, без десяти час ночи. В нем говорилось, что в котлеты нужно было положить больше зелени и чеснока; кукурузе требовалось придать более сливочный вкус; гарнир следовало выкладывать на овальные, а не на квадратные тарелки, а к грибам добавить лук-шалот, чеснок и марсалу. Вывод гласил: пользуйтесь рецептами!

Но повара не любят им следовать. Если вы 100 раз готовите кукурузную кашу со сливками, то у вас появляется ощущение, что все уже знаете назубок. Вот тут-то, как считает Адамс, и вкрадывается ошибка.

Рецепты тоже меняются. Все, которые мне удалось увидеть, были с рукописными пометками на полях, причем многие примечания – это улучшения, предлагаемые сотрудниками. Иногда изменения были весьма существенными.

Недавно повара стали готовить новое блюдо – разделанный целый лобстер в коньяке и рыбном бульоне с маленькими моллюсками и испанской колбаской чоризо. Это – коронное блюдо Адамс, которое готовится по рецепту знаменитой Джулии Чайлд[6]. Однако, прежде чем ставить блюдо в меню, Адамс заставляет поваров приготовить его несколько раз для пробы, и всегда возникают какие-нибудь проблемы. В соответствии с рецептом лобстера нужно разделать, а потом слегка обжарить в оливковом масле. Но результаты, как показала практика, всегда получаются разные. Часто мясо лобстера оказывается то сырым, то слишком передержанным. Соус тоже делается на заказ, но его приготовление требует гораздо больше времени, чем 8–10 минут, которые готов ждать посетитель.

Поэтому Адамс и два ее повара изменили рецепт. Они решили готовить соус и обваривать лобстера заранее. Пробная готовка показала, что блюдо своего вкуса не теряет, поэтому рецепт переписали.

Для каждого клиента разрабатывался свой чек-лист, который после приема заказа нужно было распечатать на кухне. В распечатке содержалась следующая информация: заказанные блюда; номер столика; номер места за столиком; предпочтения клиента, высказанные в момент приема заказа или отмеченные в базе данных во время прежних посещений – пищевые аллергии или то, как нужно поджарить стейк; наличие особого случая, например празднование дня рождения или визит важной персоны, к которой должна выйти, чтобы ее поприветствовать, сама Адамс. Повар по соусам в качестве дополнительной нагрузки громко зачитывал поступающие заказы.

– Грибы – срочно. Моцарелла – срочно. Лобо – ожидают. Стейк, хорошо прожаренный, без глютена, ожидают.

«Срочно» – значит нужно сразу же готовить. «Ожидают» означает второе блюдо. «Лобо» – это лобстер. Стейк нужно прожарить очень хорошо, при этом у клиента аллергия на глютен[7]. Повара у плиты должны были повторить заказ, чтобы подтвердить, что они его получили и правильно расслышали.

Один повар повторил: «Грибы срочно, моцарелла срочно».

Повар по морепродуктам: «Лобстер ожидают».

Повар на гриле: «Прожаренный стейк, без глютена».

В мире строительства не все можно свести к конкретным рецептам. Поэтому и у Джоди Адамс были свои коммуникационные чек-листы, позволяющие убедиться, что люди распознают неожиданные проблемы и могут их решать коллективно. В пять вечера, за полчаса до открытия, сотрудники сходятся на кухне «на говорушку», чтобы обсудить всевозможные неожиданности и рабочие проблемы. В тот вечер, когда я был в ресторане, речь шла о количестве зарезервированных мест, о двух изменениях, внесенных в меню, о том, как разделить между собой обязанности заболевшего сотрудника, а также о вечеринке с пирожными по случаю 16-летия 20 девочек, которые опаздывают и обещают прибыть в самый разгар праздника. Каждому присутствующему было предоставлено слово, а потом все стали обсуждать рабочие планы на вечер.

Конечно, этого недостаточно, чтобы все прошло как по маслу. Всегда есть множество источников неопределенности и несовершенства: бывает, что суп по тарелкам разливают рано, и он успевает остыть; в перепелку недоливают соуса, а рыба на гриле оказывается слишком сухой. Поэтому у Адамс предусмотрена контрольная проверка на выходе блюда. Каждую тарелку перед тем, как ее вынесут в обеденный зал, просматривает сама Джоди или повар по соусам. Они должны удостовериться, что блюдо выглядит так, как положено, и соответствует заказу. Кушанье нужно обязательно понюхать, а в некоторых случаях даже попробовать чистой ложкой.

Я считал блюда, которые проносили мимо меня. По крайней мере 5 % было возвращено. Например, повар по соусам решил, что кальмары должны быть более поджаристыми, и вернул их повару по жарке.

Несколько позже мне удалось попробовать кое-какие результаты. Мне принесли жареные оливки, мидии на гриле, молодую кукурузу с бобами и зеленый салат с местной фермы. Кроме того, меня угостили лобстером. Блюда были превосходны. Я ушел из ресторана далеко за полночь. Я был сыт, а мой мозг не потерял работоспособность. Даже здесь, в одном из самых необычных, отмеченных высоким мастерством ресторанов, где кухня Адамс – скорее искусство, чем наука, нашли применение чек-листы. С чем бы я ни сталкивался, всюду приходил к одному и тому же заключению: нет ни одной сферы деятельности, ни одной профессии, включая и мою собственную, где чек-листы не приносили бы пользы.

Глава 5

Первая попытка

В конце 2006 г. мне позвонила одна дама с английским акцентом и женевским номером телефона. Она сказала, что работает во Всемирной организации здравоохранения, и спросила, могу ли я набрать группу людей для решения одной небольшой проблемы. Чиновники этой организации собирали информацию, которая должна была доказать, что количество хирургических операций во всем мире только растет, тогда как уход за перенесшими их пациентами ухудшился настолько, что операционное вмешательство стало опасным. Поэтому они хотели разработать международную программу по уменьшению смертности и осложнений после хирургических операций.

Кажется, в ответ я спросил, как они собираются это делать, на что дама мне ответила, что будет созвано соответствующее совещание. Еще я захотел узнать, сколько на это выделено средств, и, услышав, что реальных денег не будет, ответил отказом, сославшись на занятость.

Но дама знала, как меня зацепить. Она сказала, что они считали меня экспертом по безопасности хирургических больных, но, кажется, ошиблись.

В итоге я согласился организовать такое совещание.

Преимуществом сотрудничества с ВОЗ был доступ к отчетам, которые предоставляют все ее 193 страны-участницы. Используя эти данные, я и моя группа пришли к выводу, что сотрудники ВОЗ были правы: количество оперативных вмешательств в мире резко возросло. К 2004 г. хирурги провели примерно 230 млн крупных операций в год, т. е. на каждых 25 жителей планеты приходилась одна операция. С тех пор эта цифра, вероятнее всего, увеличилась. Объем хирургической помощи растет так быстро, что никто и не заметил, как количество операций стало превышать количество рождений, только в первом случае смертность от 10 до 100 раз выше. Хотя большинство оперативных вмешательств проходит нормально, цифры показывают, что количество осложнений во время хирургических операций в больничных условиях возросло с 3 до 17 %. Хотя размеры разрезов уменьшились, а время послеоперационного восстановления сократилось, риски все равно остаются на высоком уровне. В всем мире как минимум 7 млн человек в год становятся инвалидами, а 1 млн пациентов умирает. Примерно столько же людей забирают малярия, туберкулез и другие болезни, традиционно представляющие проблему для здравоохранения.