Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Коррективный опыт научения является результатом широкого диапазона различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Научение тщательно структурируется. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать различные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния терапевта на пациента, направленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Терапия предполагает динамическое взаимодействие между терапевтом и пациентом. Решающим фактором терапии является мотивация пациента. Сопротивление изменению и отсутствие мотивации являются причинами неудачного лечения.

Идентификация и оценка проблемы

Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы пациента. Терапевт стремится получить подробную информацию о проблеме пациента: о том, как началось расстройство, какова его тяжесть, частота проявлений. Что пациент предпринимал для преодоления проблемы? Что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам? Чтобы получить ответ на эти вопросы, которые могут быть болезненными для пациента и смущать его, необходимо предварительно установить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.

Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пытаясь определить специфические ситуационные и личностные переменные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на переменных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнорирование истории пациента. Однако прошлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дистресса.

В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему» (например, «почему вы испытываете страх в толпе?»). Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается, главным образом, на самоотчеты пациентов, в частности, в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.

Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситуациях – символическое воссоздание пациентом проблематичной жизненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают ситуацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, которые приходят на ум, – это особенно полезный способ открытия специфических мыслей, связанных со специфическими событиями.

Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуациях – ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не описывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки межличностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры терапевт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в несколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопросы. Это дает терапевту возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.

Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконтроль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических событий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие отношение к проблемам пациентов.

Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой целью поведенческими терапевтами разработаны специальные процедуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти процедуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с госпитализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по наблюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий анализ проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.

Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты, подобные MMPI, могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Далее приводятся наиболее распространенные техники собственно поведенческой направленности.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация)

Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).

При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.

При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.

Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.

Задачи интервью проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.

В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).

Цель терапии – уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.

К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.

Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля и др.), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.

В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).