Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие - Наталия Дзеружинская

— возможно совершение первой суицидной попытки в стационаре, особенно при ухудшении соматического состояния или если больной узнает о наличии у себя тяжелого заболевания (злокачественное новообразование, ВИЧ-инфекция и др.).

Все пациенты, госпитализированные после суицидной попытки, после оказания им неотложной помощи должны быть осмотрены психиатром для установления диагноза и определения тактики лечения, а в отделение милиции по месту проживания пациента должна быть направлена телефонограмма.

В ходе соматического обследования следует обращать внимание на следы совершенных в прошлом суицидных попыток (рубцы от самопорезов и др.). Если пациент активно высказывает суицидные мысли, следует обсудить с ним возможность консультации психиатра, а при отказе от консультации необходимо провести психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке в соответствии с Законом Украины «Про психіатричну допомогу».

При выявлении у больного признаков психотического расстройства (бредовые идеи виновности, ипохондрический бред, стойкие суицидные намерения, галлюцинации и др.) следует обеспечить постоянное наблюдение за больным (отдельная палата или изолятор с постом медсестры на первом этаже стационара), забрать у пациента возможные орудия совершения суицида (упаковки лекарств, колюще-режущие предметы, стеклянную посуду) и организовать срочную консультацию психиатра. При развитии психомоторного возбуждения (депрессивный раптус) — купирование возбуждения.

При отсутствии явных признаков психотических переживаний, при подозрении врача на демонстративно-шантажный характер суицидных действий следует обсудить состояние больного с психиатром.

Недопустимо! оставлять больного с суицидальным поведением без наблюдения или под наблюдением соседей по палате, родственников или сотрудников охраны больницы (наблюдение должен осуществлять врач или медсестра); игнорировать стойкое и выраженное снижение настроения у пациента; сообщать пациенту о диагнозе тяжёлого заболевания без обсуждения последующей тактики действий; самостоятельно назначать антидепрессанты больным с суицидными тенденциями до консультации психиатра; игнорировать стойкие суицидные высказывания пациента даже при явно демонстративном их характере; выписывать больных с суицидными и аутоагрессивными тенденциями без консультации психиатра.

2.4.6 Судорожные припадки и эпилептический статус

Определение понятия

Врач любой специальности может внезапно столкнуться с генерализованным тонико-клоническим припадком и обязан оказать неотложную помощь. Судорожные припадки могут возникать при эпилепсии или носить симптоматический характер (на фоне абстинентного синдрома, интоксикаций, высокой лихорадки, черепно-мозговой травмы и др.). Развитие припадка может быть спровоцировано введением некоторых лекарственных препаратов, понижающих порог судорожной готовности.

Серия припадков — несколько припадков за короткий промежуток времени, разделенных периодами восстановления сознания.

Эпилептический статус — повторяющиеся генерализованные судорожные припадки, между которыми сознание больного полностью не восстанавливается.

Неотложная помощь:

1) Во время припадка:

• по возможности упредить падение больного т. к. падение нередко приводит к более тяжелым последствиям, чем собственно сам припадок;

• необходимо уложить (повернуть) больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, сумка, подушка, одеяло и др.), удерживать голову аккуратно, без применения большой силы;

• нельзя с силой удерживать конечности — может произойти вывих или повреждение связок;

• нельзя вставлять твердые предметы и инструменты между зубами (во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить полотенце или подобный мягкий предмет;

• во время припадка препараты не вводят.

2) После припадка:

• проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка путем прижатия (больной находится в состоянии оглушения или в сопоре, что позволяет вытянуть язык и прижать края раны салфеткой или полотенцем);

• проверить пульс, АД, ЧД, выявить очаговые и менингеальные симптомы;

• оценить травмы, полученные во время припадка (особенно травмы головы);

• вызвать бригаду соматической скорой помощи с учетом данных обследования:

— при удовлетворительном состоянии — обычную бригаду,

— при нестабильности витальных показателей, наличии неврологической симптоматики — реанимационную бригаду,

• при повторных припадках — между припадками ввести вм Sol. Diazepami 0.5 %-4.0 или Sol. Phenazepami 0.1 %-3.0 и р-р сульфата магния (магнезия) 25 %-5.0 вм (внутривенное введение транквилизаторов допустимо только при возможности проведения ИВЛ в связи с высоким риском остановки дыхания).

Во всех случаях повторных припадков, осложненных припадков (травмы и др.), припадков неясного генеза пациенты бригадой скорой помощи госпитализируются в соматический стационар (неврологическое отделение) для обследования и лечения.

Не требуют госпитализации единичные неосложненные припадки у больных с установленным диагнозом эпилепсии и единичные неосложненные припадки у больных алкоголизмом на фоне алкогольного абстинентного синдрома, при условии проведения адекватного амбулаторного лечения синдрома отмены.

Порядок обследования пациента, перенесшего судорожный припадок, определяется состоянием больного, но всегда требуется дополнить традиционное физикальное, неврологическое, лабораторное и инструментальное обследование проведением рентгенографии черепа в двух проекциях, электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейровизуализации (рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография). Рентгеновская компьютерная томография лучше демонстрирует костно-травматические изменения и раньше показывает очаг поражения при острых нарушениях мозгового кровообращения. При магнитно-резонансной компьютерной томографии детальнее визуализируются патологические изменения вещества мозга.

В любом случае в дальнейшем больному рекомендуется консультация и обследование у эпилептолога в плановом порядке. В Киеве пациентов следует направлять в Городской Эпилептологический Центр (ГЭЦ).

В случае единичного припадка назначение любых антиконвульсантов до установления диагноза нецелесообразно. При развитии повторного припадка показано применение бензодиазепинов парентерально после завершения припадка.

В случае развития эпилептического статуса показана госпитализация в отделение реанимации или нейрохирургическое отделение.

Причины развития эпилептического статуса:

1) Истинный эпилептический статус — наблюдается при эпилепсии:

— при нарушении регулярности приема антиконвульсантов или их отмене,

— при приеме лекарственных средств, снижающих порог судорожной готовности,

— при присоединении соматических заболеваний (особенно острых инфекционных заболеваний с выраженной лихорадкой и интоксикацией),

— при употреблении алкоголя и наркотиков больными эпилепсией.

2) Симптоматический эпилептический статус может возникнуть при различных заболеваниях:

— при черепно-мозговой травме (ушиб головного мозга),

— при опухолях и других объемных образованиях головного мозга,

— при нейроинфекциях (менингиты и энцефалиты),

— при острых нарушениях мозгового кровообращения,

— при метаболических расстройствах (почечная и печеночная недостаточность, гипогликемия, осложнения сахарного диабета, эклампсия и др.),

при отравлениях (как лекарственных, так и нелекарственных),

— при синдромах отмены психоактивных веществ (абстинентных синдромах), особенно синдром отмены транквилизаторов и снотворных средств, алкоголя,

— при тяжелых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией.

При развитии эпилептического статуса применяется следующая этапная последовательность лечебных мероприятий.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей — очистить ротовую полость, устранить западение языка, удалить съемные зубные протезы, установить мягкий резиновый воздуховод, в дальнейшем при необходимости (неадекватная вентиляция) может быть проведена интубация трахеи (предпочтительна назотрахеальная интубация). При наличии возможности — проведение оксигенотерапии.

2. Обеспечить венозный доступ (предпочтительна установка периферического или центрального венозного катетера) для постоянной инфузионной терапии.

3. Внутривенное введение диазепама: