Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие - Наталия Дзеружинская

В) витаминотерапия: 5 % раствор Тиамина (вит В1) по 4 мл в/м; 5 % раствор пиридоксина (вит В6) по 4 мл в/м; 1 % раствор никотиновой кислоты (вит РР) по 2 мл внутримышечно; 5 % раствор аскорбиновой кислоты (вит С) по 5 мл в/в; 0,01 % раствор цианокобаламина (вит В12) по 2 мл в/м;

Г) нейрометаболическая терапия: пикамилон по 0,05 г 3 раза в сут; аминофенилмаслянная кислота (фенибут) по 0,25 3 раза в сут;

Д) гепатопротектолры: адеметионин по 400 мг 1–2 раза в сут, тиоктовая кислота по 600 мг 1 раз в сут;

Е) симптоматическая терапия соматических осложнений.

При хронической интоксикации алкоголем отмечаются следующие характерные синдромы поражения нервной системы:

Алкогольная полиневритопатия

Алкогольная ретробульбарная невропатия

Алкогольная энцефалопатия

Алкогольная миопатия

Алкогольная острая мозжечковая атаксия

Алкольная миелоэнцефалопатия с течением по типу паралича Ландри

Болезнь Маркиафава-Бигнами

2.4.4 Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике

Клиническая картина энцефалопатии Гайе-Вернике

Представляет собой наиболее тяжелый вариант острого алкогольного психоза. Часто рассматривается как наиболее тяжелый, прогностически неблагоприятный вариант течения алкогольного делирия. В патогенезе данного состояния основную роль играет нарушение обмена витамина В1. Продромальные явления возникают за 3–6 месяцев до развития психоза и проявлятся быстрой астенизацией пациента, потерей веса, резким снижением толерантности к алкоголю. У больных отмечаются головные боли, головокружение, боли в конечностях, области сердца. Еще более ухудшается и часто совершенно исчезает аппетит, появляется жажда, обычно возникает рвота по утрам, наблюдается чрезвычайная лабильность дыхания и пульса: одышка и тахикардия при малейшем физическом усилии. Больные худеют. Развивается чрезмерная слабость. Неврологические проявления продромального периода заключаются в нарастании ранее имевшей место симптоматики. Усиливаются дрожание рук, неустойчивость при ходьбе. Движения больных становятся затрудненными, неловкими, некоординированными. Меняется речь, она становится дизартричной, смазанной, иногда возникает непостоянное двоение в глазах (диплопия), нередки сенестопатии — ощущение жжения, чувство стягивания грудной клетки, конечности могут казаться «ледяными», «чужими». Нарушения психики — характернейший симптом. Прогрессирует астения. Появляются тревога, чувство безотчетного страха, боязнь надвигающейся катастрофы. Больные пугаются внезапных звуков, окликов, сторонятся людей. Весьма характерна нестабильность, изменчивость состояния больного, особенно ухудшение в вечернее и ночное время. Сон тревожный, прерывистый, беспокойный, сопровождается кошмарными сновидениями, гипногагическими галлюцинациями, вздрагиваниями, иногда больные вскакивают с постели, кричат. В дальнейшем периодически могут возникать кратковременные эпизоды спутанного сознания с двигательным беспокойством, полным или частичным нарушением ориентировки во времени. Характерна кратковременность и динамичность подобных психотических состояний. Можно отметить важную особенность продромального периода алкогольной энцефалопатии Гайе — Вернике: прием алкоголя в этом периоде чаще не сопровождается чувством физического и психического комфорта, т. е. не приносит облегчения больным.

Развернутая картина алкогольной энцефалопатии Гайе — Вернике возникает обычно остро и проявляется тяжелыми неврологическими и психическими расстройствами. Нарушение психики заключается в появлении или нарастании спутанности сознания, которое в тяжелых случаях теряет свой преходящий характер и становится перманентным, однако обычно нарушение сознания имеет волнообразный характер. Нередко возникает делириозное состояние, которое чаще протекает как атипичный вариант белой горячки без характерного для нее состояния суетливого возбуждения и со зрительными галлюцинациями, отличающимися обыденностью содержания и малой подвижностью (В. П. Дягилева, 1971). Может развиваться состояние оглушения, которому нередко предшествуют судорожные припадки. Больные обычно не узнают окружающих, часто принимают их за других людей. Такие состояния нередко сменяются сонливостью, в конечном счете, развивается кома. По данным А. П. Демичева (1973), сонливость, чередующаяся с возбуждением, весьма характерна для алкогольной энцефалопатии. В неврологическом статусе на первый план выступают двигательные нарушения. Двигательные расстройства дебютируют обычно серией эпилептических судорожных припадков и быстрым нарастанием атаксии, последняя вскоре «перекрывается» другими симптомами, в частности изменением мышечпого тонуса и гиперкинезами. Особенности нарушения тонуса заключаются в нестабильном состоянии мышечного тонуса: в то время как в одних наблюдениях определяется мышечная гипотония, в других можно отметить повышение тонуса. Однако при повторных пассивных движениях большей частью отчетливо обнаруживается нарастание сопротивления. Мышечная дистония нередко внезапно сменяется мышечной гипертонией, которая может иметь признаки децеребрационной ригидности, т. е. характеризуется максимальной гипертонией мускулатуры и выраженностью ее преимущественно в разгибателях головы и туловища. В связи с этим часто определяется своеобразие положения больных — с запрокинутой назад головой, согнутыми в локтевых суставах руками и разогнутыми ногами. Приступы децеребрационной ригидности могут напоминать судороги при столбняке. Однако в паузах между ними выявляется мышечная дистония, отсутствуют характерные для столбняка напряжение жевательной мускулатуры (тризм), «сардоническая улыбка»; приступы развиваются спонтанно, без какого-либо влияния на них внешних раздражителей, в тонических пароксизмах дыхательная мускулатура обычно не принимает участия, в связи с чем они не сопровождаются угрожающим расстройством внешнего дыхания. Одним из главных двигательных нарушений при энцефалопатии Гайе — Вернике являются гиперкинезы, т. е. избыточные движения. Они захватывают как мускулатуру лица, так и конечностей. Гиперкинезы лица возникают на фоне своеобразной гипомимии, безжизненного выражения. При этом гиперкинез не оживляет выражения лица, а создает неестественное «карикатурное» впечатление. Отмечаются дрожание нижней челюсти, миоклонические подергивания, движения в виде гримас. Часто имеют место чмокающие, сосательные, облизывающие движения.

Для гиперкинезов мускулатуры конечностей примечательно их разнообразие. Иногда они проявляются миоклониями — временными клоническими подергиваниями отдельных мышц или чаще их частей. В других случаях регистрируется хореоформный гиперкинез — крупноамплитудные быстрые размашистые движения. Последние часто сочетаются с атетозом — более медленным, более тоничным, более «вычурным» гиперкинезом. У одного и того же больного может отмечаться сочетание миоклонии, хореоформного гиперкинеза и атетоза, что обычно имеет место в более тяжелых случаях и является весьма характерным для острой алкогольной энцефалопатии. В отличие от гиперкинезов при других органических заболеваниях мозга (энцефалит, малая хорея, атетоз и т. д.) гиперкинезы при энцефалопатии Гайе — Вернике обычно имеют нестабильный характер, они могут исчезать при осмотре, произвольных движениях больного или самопроизвольно, а затем возобновляться, что следует также считать отличительной особенностью гиперкинезов при алкогольной энцефалопатии. Другим видом насильственных движений в конечностях следует признать так называемую автоматизированную жестикуляцию, известную под своеобразным термином — «больной обирается». Действительно, пациенты поглаживают себя по груди, животу, натягивают простыню, ощупывают окружающие предметы, как бы жестикулируют, или что-то ловят перед собой руками.

Обычно феномен автоматизированной жестикуляции наблюдается при измененном состоянии сознания больных, при этом больные недоступны, не ориентированы в месте и времени. Однако при прояснении сознания больных автоматизированная жестикуляция обычно прекращается. Для энцефалопатии Гайе — Вернике характерны также глазодвигательные и зрачковые нарушения. Глазодвигательные расстройства обозначаются как частичная или полная офтальмоплегия. Так, отмечается чаще асимметричное и неполное опущение верхнего века, вследствие чего глазные щели становятся неодинаковыми. Развивается расходящееся (параличи внутренних прямых мышц) косоглазие или косоглазие «по диагонали» (параличи глазной мускулатуры с участием косых и других мышц). При полной наружной офтальмоплегии глазные яблоки неподвижны. Если движения глазных яблок возможны, то обычно при взгляде в сторону выявляется крупноразмашистый горизонтальный нистагм. В более редких случаях обнаруживается вертикальный нистагм. Для алкогольной энцефалопатии Гайе — Вернике характерно сужение зрачков (миоз). Нередко это сужение неравномерно, вследствие чего один зрачок бывает уже другого (анизокория), при этом, как правило, реакция зрачков на свет вялая. В тяжелых случаях, обычно при развитии глубокого коматозного состояния, зрачки могут быть, расширены (мидриаз), что свидетельствует о плохом прогнозе. Психические расстройства, двигательные нарушения и симптомы со стороны глаз — наиболее яркая клиническая триада в симптоматике алкогольной энцефалопатии Гайе — Вернике. Вместе с тем следует отметить, что клинические проявления этого синдрома отнюдь не ограничиваются указанными расстройствами. Так, несмотря на отсутствие явных парезов и параличей, глубокие рефлексы обычно повышены и, вместе с тем, появляются патологические. Из последних с наибольшим постоянством отмечаются симптомы орального автоматизма — хоботковый, губной, ладонно-подбородочный и др. Нередко также вызываются симптомы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и др. Возникают хватательные рефлексы: больные хватают и крепко зажимают вкладываемый им в руку предмет, либо хватают находящиеся в их поле зрения предметы. Обычно при наклоне головы к подбородку и разгибании согнутой в коленном суставе голени обнаруживается мышечное напряжение, что сдедует расценивать не как истинные менингеальные симптомы, а как проявление патологически усиленных постуральных рефлексов, т. е. рефлексов позы.