Психодиагностика и психокоррекция - Александр Александров

Концепция личности как системы отношений явилась методологической основой для разработки теории патогенетической психотерапии неврозов.

На долю этого метода психотерапии выпала трудная судьба. В. Н. Мясищев разработал социально-психологическую концепцию невроза и психотерапии в 1935-1939-х гг. В последующие годы в нашей стране предпринимались попытки замены психологии физиологией высшей нервной деятельности. Основными методами психотерапии стали гипноз и аутогенная тренировка, применение которых научно легко обосновывалось с позиций физиологии высшей нервной деятельности. Патогенетическая психотерапия (как «психогенетическая») по существу была оставлена. В этих условиях происходило формирование менталитета новых поколений психиатров. Авторы учебников по психиатрии, как правило, определяют неврозы как «психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы». При этом личность больного или игнорируется, или подменяется такими понятиями, как «темперамент», «конституция», «тип высшей нервной деятельности», в лучшем случае – «акцентуация характера». И хотя в конце 50-х – начале 60-х гг. идеологическое давление на науку уменьшилось и как будто возникли условия для развития патогенетической психотерапии, в силу инертности во взглядах на неврозы оставалась доминирующей (и в среде психиатров остается до сих пор) нейродинамическая концепция И. П. Павлова. Интересно, что сам И. П. Павлов не отвергал психогенетического понимания невроза. У него есть замечательная фраза, которую часто в своих статьях цитировали ученики В. Н. Мясищева для защиты от возможных обвинений их в симпатиях к фрейдизму. «Может случиться, – говорил великий физиолог на одной из клинических сред, – что и сам больной генезиса своей навязчивости не знает, позабыл или не догадался об этой связи. Связь существует, а как взялась – не известно». Анализируя истории больных неврозами, И. П. Павлов выходил за пределы нейродинамики, придавал большое значение переживаниям человека, свойствам его характера и социальному окружению. Источники невроза он искал как в особенностях мышления больного, так и в его жизненных стремлениях, а также в условиях работы.

В рамках патогенетической концепции В. И. Мясищева невроз – это не только нарушение функционирования какого-либо органа или системы, не следствие блокирования одной, пусть даже ведущей, потребности, не результат определенных «невротических черт», а глобальное личностное нарушение, проявляющееся в специфических клинических феноменах (Г. Л. Исурина). Невроз – это болезнь личности, общее личностное расстройство, возникающее вследствие нарушения системы отношений. Невроз – это психогенное заболевание, поскольку существует связь между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией пациента. Нарушения системы отношений формируются в процессе индивидуального развития под воздействием факторов самой разнообразной природы. Наибольшее значение имеют эмоционально-психологические воздействия в детстве и на протяжении всей дальнейшей жизни человека. Однако не всякое нарушение системы отношений или отдельного отношения ведет к неврозу. И дело здесь не столько в глубине этих нарушений, сколько в том, каково его место в иерархии системы отношений, какова его значимость для личности. Нарушенные отношения являются источником болезненного переживания лишь в том случае, если они занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции. Нарушенная система отношений – особенно в том случае, если неадекватными являются наиболее значимые для личности отношения – не позволяет человеку конструктивным образом разрешать возникающие внутренние конфликты, что приводит к возникновению нервно-психического напряжения и к конфликтам в сфере межличностного взаимодействия. Нарастающее нервно-психическое напряжение влечет за собой функциональную дезорганизацию личности – психологическую и физиологическую, которая проявляется как на личностном уровне, так и на уровне физиологических сдвигов, т. е. в психологических и клинических феноменах.

Главной целью патогенетической психотерапии является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. В своей последней статье В. Н. Мясищев (1973) определил цели патогенетической терапии более масштабно, чем прежде: принцип лечения заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта.

Заслуга В. Н. Мясищева в том, что он произвел коренную ревизию ортодоксального психоанализа, преодолев его биологическую направленность и создав социально-психологическую модель психотерапии. Среди тех, кто стремился придать психоанализу более «культурное лицо», В. Н. Мясищев был наиболее последовательным и радикальным преобразователем: сохранив понятие интрапсихического (психодинамического) конфликта, он отбросил вольные интерпретации психоанализа, основанные на мифологии, заменив их анализом реальных жизненных отношений. Интрапсихические конфликты описываются В. Н. Мясищевым не по содержанию, как у 3. Фрейда, а по структуре. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы наполнить интрапсихический конфликт содержанием, почерпнутым из конкретной жизненной ситуации пациента и анализа его системы отношений.

Огромный поток информации в области психотерапии и психологии, хлынувший в Россию в последнее десятилетие, широкое распространение новых методов психотерапии оттеснили наш отечественный подход. Однако у патогенетической психотерапии есть будущее, и оно связывается, по нашему мнению, с настоящей ситуацией в психотерапии, которая характеризуется стремлением к интеграции различных методов психотерапии. Многие психотерапевты, работая в рамках выбранного ими психотерапевтического подхода, заимствуют те или иные методы из других подходов, что продиктовано стремлением повышения эффективности психотерапии. Патогенетическая терапия обладает большим потенциалом дальнейшего развития в качестве научно-методологической основы для интеграции различных подходов психотерапии.

В развитии патогенетической психотерапии можно выделить три этапа. Первый этап связан с деятельностью самого В. Н. Мясищева, его учеников и последователей (Р. Я. Зачепицкий, Б. Д. Карвасарский, А. Я. Страумит, Е. К. Яковлева и др.) и характеризуется разработкой модели индивидуальной патогенетической психотерапии. В ходе патогенетической психотерапии решалась в основном задача осознания нарушенных особо значимых отношений личности и возникающих на этой основе в психотравмирующей ситуации интрапсихических конфликтов. Возможности же коррекции нарушенных отношений в ситуации диадного взаимодействия «терапевт-пациент» были ограничены, в силу чего конечная цель патогенетической психотерапии – реконструкция личности – не могла быть реализована в полной мере и носила, скорее, декларативный характер. Второй этап (70-80-е гг.) – развитие модели групповой патогенетической психотерапии – связан с деятельностью Б. Д. Карвасарского и руководимого им коллектива (Г. Л. Исурина, В. А. Мурзенко, В. А. Ташлыков и др.). Широкие возможности, которые предоставляла групповая динамика для реконструкции нарушенной системы отношений, вызвали необходимость в переименовании патогенетической психотерапии в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.[16] Модель начинает приобретать черты интегративной: интеграция групповой динамики в систему патогенетической (рациональной) психотерапии. Наконец, третий, современный, этап ознаменован целенаправленными попытками создания интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.[17] Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является системой, открытой для интегрирования с различными психотерапевтическими подходами. Будучи структурой, первично лишенной содержания, она представляет собой своеобразную методологическую основу интегративной психотерапии – структуру, которая, подобно периодической системе Менделеева, постепенно наполняется новыми элементами. Объектом психологического воздействия патогенетической психотерапии являются нарушенные отношения личности. Поскольку отношение, по В. Н. Мясищеву, характеризуется трехчленной структурой – наличием когнитивного, эмоционального и поведенческого аспектов – спектр психологического воздействия при интегративном подходе значительно расширяется: для решения задач коррекции отношений в каждом из трех аспектов могут привлекаться приемы психологического воздействия из различных психотерапевтических направлений и подходов. При этом различные психотехники выполняют тактические задачи, способствуя достижению основной стратегической цели – реконструкции нарушенной системы отношений человека.