Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 1 - Александр Мясников

В отличие от скрининговой, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 лет – там первым исследованием может быть ультразвук). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно из себя представляет. Полое (киста) или плотное? Смешанное? В этом помогает тот же ультразвук, который прекрасно отличает одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Ее обычно пунктируют тонкой иголкой и, если жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело – плотное образование. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем количестве случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит подозрительно! Обычно это фиброаденома – доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма.

Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор так поступают. Однако операция – вещь тоже небезобидная: остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желез и затруднять последующее наблюдение, искажая картину при мамографии. Поэтому, если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если она начинает расти или появляются другие симптомы, значит, пришло время ее удалять.

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно, потому что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска ее перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в три-шесть месяцев. Однако все-таки без пункции быть окончательно уверенным нельзя: нет пункции – нет окончательного диагноза!

Ну, вот узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же: обо всем забыть? Это как сказать: у нас из 10 или даже 9 женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди – один из больших факторов риска развития онкологии наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов).

Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить прием гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребенка, то кормите его грудью не менее шести месяцев. В некоторых редких случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием антиэстрогеновых препаратов тамоксифен или фемара.

Коротко – о других проблемах с грудью.

1. Боль и набухание молочных желёз.

➢ Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двусторонние) – частое и абсолютно безобидное состояние.

➢ Боль, не связанная с менструальным периодом, как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва; источником могут быть также легкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это не воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (всё имеет свои плюсы и минусы!).

Часто причину болей определить не удается. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключение кофе и крепкого чая. Если все равно болит, тогда можно использовать «легкие» обезболивающие: парацетамол, например. Если и это не помогает, доктор может назначить даназол (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же тамоксифен.

Боль в груди, не связанная с менструальным периодом, обычно является проявлением проблем, которые не имеют отношения к молочной железе.

2. Выделения из соска.

В подавляющем количестве случаев являются или физиологичными, или спровоцированными приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).

Физиологические выделения могут быть как дву-, так и односторонними, обычно молочного цвета, иногда желтыми, зеленоватыми или даже серыми. А вот кровянистые выделения – всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут быть свидетельством патологии грудной железы, особенно если односторонние. Обычно это папиллома (что-то типа бородавки) общего протока, но если выделения наблюдаются у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя и нечасто.

Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, – антидепрессанты, антипсихотики (нейролептики), некоторые гипотензивные.

3. Втянутый сосок.

Многие женщины с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу – опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так может проявляться и рак. Лучше перестраховаться и провериться.

1.15. Узлы щитовидной железы

Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. Скажу больше: у каждого второго можно обнаружить, по меньшей мере, один узел в щитовидке, только, как правило, люди об этом не знают. А когда их случайно обнаруживают на обследовании, в панике бегут к онкологу с сакраментальным вопросом: «Доктор, я умру?!». Узлы действительно могут иметь злокачественный характер в 5 % случаев, и наша задача – эти случаи вовремя выявить. Видимо, природа над нами сжалилась, и подавляющее количество разновидностей рака щитовидки протекают достаточно благоприятно и с хорошим прогнозом.

Итак, после того, как узел обнаружили, необходимо тут же посмотреть уровень ТТГ. Самый распространенный сценарий – результат оказался нормальным. Но радоваться еще рановато. Если ТТГ понижен (помните, что это говорит о повышенной функции щитовидной железы?), то, значит, узел функционирует, вырабатывает гормоны, а как раз такой узел никогда не перерождается в рак. Остается только подтвердить функционирующий характер узла на сцинтиграфии с радиоактивным йодом (врачи называют такой узел «горячим»), и на этом диагностическая часть заканчивается.

А вот если уровень ТТГ нормальный (или даже повышен), то необходим следующий важный этап – «микробиопсия» – аспирация содержимого узла очень тоненькой иголкой. Это делается прямо в кабинете врача, часто под контролем ультразвука. Все узлы размером больше 1 см при нормальном или повышенном ТТГ положено пунктировать, так можно выявить те самые 5 %. А вот сцинтиграфию в этих случаях делать не надо.

Если вдруг пожилые родственники стали забывчивыми, апатичными, попросите доктора проверить у них функцию щитовидной железы.

Подтвердили, что узел доброкачественный, что же делать дальше? Просто регулярно ходить к врачу и наблюдать его. Хирургические вмешательства здесь неуместны. Ограничиваемся повторным УЗИ: сначала каждые шесть месяцев; потом, при отсутствии роста узла, один раз в год; дальше и того реже. Повторять биопсию надо, только если узел быстро растет.

До последнего времени в стандарт лечения входила подавляющая терапия гормонами щитовидной железы. Действительно, ТТГ обладает мощным стимулирующим действием на ткань железы, и, давая пациенту гормоны, мы снижаем выработку ТТГ, снимая стимулы к росту узла.

Но, как оказалось, не так уж и много узлов отвечают на такую терапию, а побочные действия гормонов часто ухудшают жизнь, особенно пациентам с заболеваниями сердца (сердцебиение, аритмия, повышение давления). Поэтому Американская ассоциация по проблемам щитовидной железы больше не рекомендует подобный подход.

1.16. Дисбактериоз

За границей врачи не понимают, когда читают наши российские выписки с диагнозом «дисбактериоз». Нет у них такой болезни. Думаете, у иностранцев нет поноса после приема антибиотиков или других расстройств стула? Конечно, есть, пациенты везде одинаковые. Только там доктора знают, что за этими расстройствами могут стоять десятки причин – от совершенно безобидных до угрожающих жизни.

У нас же все – в кучу! Недаром один американский доктор сказал: «Дисбактериоз – выгребная яма российского невежества!!!». Уже не первый раз повторяю за ним эту фразу!

У себя в городской больнице запретил делать анализ кала на что-либо, кроме как на скрытую кровь и яйца глист. Потому что анализ кала на дисбактериоз ничего не дает вообще. Мы обязательно получим в анализе какие-то бактерии, причем половина из них будут якобы патогенные или действительно патогенные. Только делать хоть какие-то выводы на основании результатов этих анализов нельзя. Если у человека появился понос, это никакой не дисбактериоз, ну нет такой болезни! Есть несколько сценариев, когда возможен понос после приума антибиотиков.