Правовая охрана материнства и репродуктивного здоровья. Монография - Георгий Романовский

Иными словами, признается обязательной формула: родился человек – появились у него и соответствующие права. Факт рождения связывается с отделением плода от тела матери. Однако ребенок может родиться изначально мертвым. Для исключения данных случаев медики используют такой термин, как «живорожденность», то есть наличие безусловных врожденных рефлексов: сосание, глотание, мигание, чиханье, акт дефекации и мочеиспускания и др.66 Долгое время подобный подход не знал исключений в силу отсутствия медицинских достижений, позволяющих раздвинуть рамки понятия «живорождения» в юридическом смысле. Приказом Минздрава РФ от 4 декабря 1992 г. № 31867 была утверждена Инструкция об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода, в соответствии с которой живорождением «является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный». Подобную формулу попытались закрепить в законе на стадии обсуждения проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в 2010–2011 годы. В статье 53 использовался такой термин: «продукт зачатия». Крайне отрицательная оценка подобной терминологии была дана Русской православной церковью, рупором которой стал Всеволод Чаплин: отношение к человеческому плоду как к продукту зачатия, то есть как к биоматериалу, «не просто цинично – оно порождает целую философию, не считающую нерожденного ребенка личностью»68. В итоговом документе термин был заменен.

Медицина добилась достаточно давно таких успехов, когда ребенок, рождающийся ранее положенного срока, выхаживается с помощью специальных кювезов. К таковым еще 30 лет назад относились дети, родившиеся до окончания срока внутриутробного развития (между 28-й и 38-й неделями) с массой не менее 2500 г и ростом не менее 45 см. Если плод родился раньше 28 недель с массой ниже 1000 г и длиной тела менее 35 см, то он считается поздним выкидышем, но если он выживает, то родителям выдают справку о рождении недоношенного ребенка69.

Однако уже в настоящее время рамки «живорожденности» раздвинулись до 19 недель. Практически весь мир знает о Кенни Кинг, родившейся недоношенной на сроке 19 недель. Кенни весила всего лишь 510 граммов. Во многих странах детей, родившихся на сроке 21–22 недели, можно спасти.

Благодаря таким научным достижениям Всемирная организация здравоохранения выработала обобщенные критерии живорождения, которые стали универсальным критерием оценки деятельности государства по обеспечению функционирования системы родовспоможения. В соответствии с ними корректируются национальные правовые акты. Приказ Минздрава РФ от 4 декабря 1992 г. эти критерии признал как обязательные для исполнения на территории России. Так, новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г – с очень низкой; до 1000 г – с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни. Соответственно, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

– родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г – при многоплодных родах;

– все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

Напомним, в настоящее время действует приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н. Кроме того, благодаря приказу Минздрава России от 16 января 2013 г. № 7н70 появился специальный абзац, согласно которому раздвинулись медицинские критерии рождения. Теперь ими являются:

1) срок беременности 22 недели и более;

2) масса тела ребенка при рождении 500 граммов и более (или менее 500 граммов при многоплодных родах);

3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна);

4) срок беременности менее 22 недель или масса тела ребенка при рождении менее 500 граммов, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см, – при продолжительности жизни более 168 часов после рождения (7 суток).

Появилось уточнение и в Порядке выдачи документа о рождении «Медицинское свидетельство о рождении»71: «На новорожденных, родившихся при сроке беременности менее 22 недель или с массой тела менее 500 граммов, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела менее 25 см, медицинское свидетельство о рождении выдается, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток)». Мировая практика показывает, что такие случаи возможны.

Следует обратить также внимание на письмо Минздравсоцразвития РФ от 16 декабря 2011 г. № 15-4/10/2-12700 «О направлении методического письма “Преждевременные роды”». В письме сделано важное указание, что частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5–10 % и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего в результате применения новых репродуктивных технологий. Есть также письмо Минздравсоцразвития РФ от 16 ноября 2011 г. № 15-0/10/2-11336 «О направлении методического письма “Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении”». В нем подчеркивается: «Переход на новые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является одной из приоритетных задач, поставленных перед практическим здравоохранением Правительством Российской Федерации». Но оба указанных документа официально не опубликованы, не прошли регистрацию в Министерстве юстиции России. Это означает, что в случае возникновения конфликта, причем имеющего трагический исход, привлечение к ответственности лиц, виновных в нем, будет весьма проблематично. Необходимо принимать специальный Порядок оказания медицинской помощи.

Нормативные акты Министерства здравоохранения, безусловно, закрепляют обязанность медицинского персонала сохранить жизнь как матери, так и ребенка.

Одновременно известны и такие случаи, когда в условиях прекращения жизнедеятельности организма матери рождается здоровый ребенок. Так, в Уругвае будущая мать скончалась по пути в роддом. Благодаря искусственному поддержанию кровообращения через 45 минут после смерти родилась здоровая девочка72. В 2009 году 41-летняя британка Джейн Солиман, экс-чемпионка Великобритании по фигурному катанию, родила дочь через два дня после того, как врачи официально зафиксировали у нее смерть мозга в результате кровоизлияния. В течение двух дней медики искусственно поддерживали сердцебиение умершей, чтобы извлечь из нее недоношенного ребенка. На протяжении этого времени Солиман вводили высокие дозы кортикостероидов с целью подготовить легкие плода к самостоятельному дыханию. 9 января ее дочь вполне здоровой появилась на свет путем кесарева сечения73. 1 марта 2012 года Кристин Болден (Мичиган, Детройт), беременная двойней, в тяжелом состоянии попала в больницу, где спустя 5 дней у нее диагностировали смерть головного мозга. Врачами было принято решение спасти детей, что и было сделано через месяц искусственного поддержания жизненных параметров матери. Дети родились раньше срока, вес составлял менее 900 граммов, а длина около 15 сантиметров74. Если исходить из общей логики, тогда смерть матери автоматически влечет смерть ребенка, находящегося в ее теле. Российское законодательство считает, что плод – это часть женского организма (пока не произойдет его отделения посредством родов).

Данные обстоятельства породили в юридической науке предложение о закреплении обязанности «медицинских работников поддерживать жизнедеятельность человеческого плода, находящегося в утробе погибшей матери, с учетом времени внутриутробного развития и других медицинских показаний и согласия супруга»75. При всей заманчивости такой рекомендации необходимо ее подкорректировать. Нелогичным выступает истребование согласия супруга. Если медицина достигнет определенных успехов в повсеместном выхаживании неродившихся детей в экстремальных ситуациях, то согласие супруга не должно браться во внимание, так как в данном случае речь идет о рождении человека. Ставить жизнь человека в зависимость от прихоти биологического отца было бы неправильным.