Фтизиатрия - Илья Гельберг

В последнее время в клинической практике все шире используется иммуноферментный анализ (ИФА) – метод определения суммарных антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке или плазме пациента. Результаты теста могут применяться для диагностики активного туберкулеза при скриннинговых (массовых) обследованиях, определении активности туберкулезного процесса, дифференциальной диагностике. Определяется суммарный пул антител, специфичных антигенам микобактерий туберкулеза в иммуноглобулинах (М и G тест не реагирует на микобактерии вакцины БЦЖ. Применяется также иммуноферментный тест Elisa – определяется содержание антител к гликопротеидам МБТ.

Определение функции внешнего дыхания производится различными методами, из которых часто используется спирография с компьютерной расшифровкой. Наиболее важными показателями являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ); число дыханий в 1 мин (ЧД); объем воздуха, получаемый при максимальном выдохе после максимального вдоха, мл (л); дыхательный объем (ДО) объем воздуха, входящий и выходящий из дыхательных путей при спокойном дыхании; минутный объем дыхания (МОД) ЧД•ДО равен в норме 85–115% ЖЕЛ; объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1); индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ, %). Показатели вычисляются в абсолютных цифрах и процентах к норме. ОФВ1 и особенно индекс Тиффно снижаются при нарушении проходимости бронхов и бронхоспазме. Для его выявления применяется также проба с бронхолитиками (беродуал, сальбуматол, беротек и др.), после ингаляции которыми указанные показатели улучшаются. Спирография позволяет выявить нарушения функции внешнего дыхания, которые бывают рестриктивного, обструктивного и смешанного типа. Они чаще возникают у больных туберкулезом в сочетании с хроническим бронхитом, распространенных процессах, развитии выраженных фиброзных, цирротических изменений, диффузного пневмосклероза.

Нарушения в работе сердца у больных туберкулезом могут быть связаны как со специфической интоксикацией, так и с сопутствующей патологией (кардиосклероз, алкогольная миокардиопатия и т. д.). Поэтому исследование системы кровообращения при туберкулезе обязательно. Всем больным в тубстационарах проводится электрокардиография, а при необходимости и другие исследования.

Туберкулин впервые был получен Р. Кохом в 1891 г. До недавнего времени выпускался старый туберкулин (альтуберкулин) Коха. В настоящее время используется очищенный туберкулин, ППДЛ (М. А. Линниковой), выпускаемый как в сухом виде по 50 000 туберкулиновых единиц (ТЕ) в одной ампуле, так и в стандартном разведении, которое содержит ТЕ в 0,1 мл препарата.

Туберкулин представляет собой своеобразный набор продуктов жизнедеятельности и распада туберкулезных микобактерий, но ни живых, ни убитых микробов он не содержит. В состав туберкулина ухолят сильно расщепленные белки, липиды и полисахариды туберкулезных микобактерий. Действующим началом туберкулина являются, в основном, протеины и липиды.

Туберкулин не является полноценным антигеном, не вызывает развития ПЧЗТ. Поэтому при его введении ответная реакция возникает только у инфицированных туберкулезом и вакцинированных БЦЖ людей, т. е. при наличии уже сформировавшейся ПЧЗТ к антигенам микобактерий. Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о формировании клеточного иммунитета. По ряду признаков в большинстве случаев удается отличить, вызвана ли данная реакция вирулентной туберкулезной инфекцией (инфекционная аллергия, тубинфицирование) или вакциной БЦЖ (вакцинальная аллергия). Здесь учитывается размер папулы, ее характер (плоская, выпуклая), срок, прошедший после вакцинации или ревакцинации, тенденция к нарастанию или угасанию пробы при ее постановке в динамике и т. д. У неинфицированных, невакцинированных лиц или когда действие вакцины БЦЖ прекратилось, реакция будет отрицательной, т. е. при отсутствии ПЧЗТ иммунокомпетентные клетки неспособны различать составные части туберкулина как антигены и реагировать с ними.

При введении туберкулина у инфицированных лиц возникает несколько видов реакций:

1. местная – на месте введения в виде гиперемии, папулы (инфильтрата), везикулы, некроза, лимфангита и регионарного (обычно подмышечного) лимфаденита;

2. общая – появление недомогания, чувства разбитости, повышение температуры, потливость, изменения со стороны крови;

3. очаговая – симптоматика со стороны имеющегося в организме активного туберкулезного очага.

Так, при процессе в легких усиливается кашель, выделение мокроты, выслушиваются хрипы; в почках отмечаются дизурические явления, боли в пояснице, увеличение числа лейкоцитов в моче и т. д. Общая и очаговая реакции обычно возникают при подкожном введении туберкулина. В настоящее время у нас широко применяется внутрикожное введение туберкулина проба Манту, реже подкожное проба Коха. Реакция Манту ставится на внутренней поверхности предплечья, в средней трети. Кожу обрабатывают 70% спиртом. Иглу вводят строго внутрикожно, срезом вверх, набирают из ампулы 0,2 мл туберкулина, вводят 0,1 мл. При правильном введении образуется белесоватая папула размером 56 мм. Реакция оценивается через 72 ч. Измеряют поперечный размер папулы перпендикулярно к продольной оси руки. Проба может быть отрицательной, или анергической, при наличии только уколочной реакции. Положительная анергия отмечается у здоровых неинфицированных или давно вакцинированных лиц, отрицательная у инфицированных людей при тяжелом течении туберкулеза, а также при туберкулезе и онкопатологии, сахарном диабете, саркоидозе, силикозе, тяжелом течении инфекционных заболеваний и т. д. Сомнительная (гипоергическая) реакция отмечается в случае, если имеется только гиперемия или при наличии папулы диаметром 24 мм, положительная в том числе нормергическая при размере папулы у детей и подростков от 5 до 17 мм, у взрослых до 20 мм и гиперергическая при размерах папулы, превышающих эти цифры, а также если при любом диаметре папулы определяются везикула, некроз или регионарный лимфаденит.

Реакция Манту ставится всем детям и подросткам ежегодно с 12 месяцев до 18 лет с целью выявления ее виража. Неинфицированным детям из контакта, невакцинированным БЦЖ (с 6 месяцев) до вакцинации, реакция Манту ставится 2 раза в год. Виражом называется первое появление положительной пробы Манту или увеличение папулы в размерах, зависящее от первичного инфицирования организма туберкулезом. Как уже отмечалось, следует уметь отличать вираж от вакцинальной аллергии. Проба Манту применяется также для выявления лиц с гиперергией и нарастанием положительных реакций у ранее инфицированных. У всех этих детей и подростков имеется повышенный риск заболевания туберкулезом. Она используется также для определения инфицированное™ различных кон тингентов населения, отбора для ревакцинации БЦЖ, которая проводится при отрицательной пробе. С целью диагностики и дифференциальной диагностики применяется чаще проба Коха. Туберкулин может использоваться у больных туберкулезом и с лечебной целью.

В организационном плане туберкулинодиагностика вместе с ревакцинацией БЦЖ проводится бригадным методом. Организуются туберкулиновакцинальные бригады под руководством врачапедиатра (фтизиатра), в задачу которых входят постановка и учет реакций Манту и ревакцинация БЦЖ. К этой работе (в бригаде и индивидуально) допускаются медицинские сестры, прошедшие курс обучения и получившие специальные удостоверения.

Первичный туберкулез

Первичным называется туберкулезный процесс, который развивается вследствие первичного заражения неинфицированных ранее людей.

Вторичный туберкулез, который выявляется у подавляющего большинства больных, развивается на фоне перенесенного первичного инфицирования или излеченного первичного туберкулеза. Возникновение вторичного туберкулеза связано с нарушением резистентности организма и может зависеть от суперинфекции, т. е. повторного инфицирования организма микобактериями, а также от эндогенной реактивации имеющихся в организме остаточных туберкулезных изменений. Иногда в патогенезе заболевания имеют значение оба этих фактора. Проведенными генетическими исследованиями в патогенезе современного туберкулеза, установлено повышение роли экзогенной суперинфекции, которая в части случаев может быть обусловлена резистентными штаммами МБТ.

Первичный туберкулез в основном возникает у детей и подростков. Наиболее существенными факторами риска его развития являются

1. отсутствие вакцинации

2. контакт с больным туберкулезом

3. выраженная и гиперергическая реакция Манту, ее вираж, нарастание размеров папулы по сравнению с предыдущим, отсутствие химиопрофилактики в этих случаях