Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов

и ненадолго (скорее всего, его неправильно дозируют). Родители впадают в панику и вызывают скорую помощь. Приезжает бригада, делает ребенку укол (скорее всего, с анальгином, запрещенным для детей в развитых странах), а потом говорит: «Здесь может быть пневмония. Собирайтесь в больницу». Запуганные родители едут с ребенком в больницу, где его оставляют, потому что отпустить — невыносимая ответственность для дежурного по приемнику. Вполне вероятно, ребенку сразу начинают колоть антибиотик (что в большинстве случаев неоправданно — как само назначение, так и метод введения)[30]. Утром родители приходят в себя (или в ужас от условий пребывания) и хотят уйти. Поругавшись с врачом, который отказывается дать выписку и рекомендации, потому что пациента забирают вопреки его советам, родители привозят ребенка домой, где он потихоньку поправляется. Но через три дня у него снова поднимается температура: в больнице он подхватил другой вирус. Вы даже не представляете, сколько раз я наблюдал эту историю.

Другой вариант — с кишечной инфекцией. Ребенка в больнице сразу начинают лечить антибиотиком, что при вирусной диарее (а чаще всего это именно она) просто вредно. Пероральный путь регидратации эффективнее и предпочтительнее, но, даже не разбираясь, в больнице сразу поставят капельницу. Для ребенка все это совершенно неоправданный стресс, который не способствует выздоровлению.

Скорую помощь надо вызывать только в критической ситуации. Тяжелые травмы, ожоги, отравления, выраженное затруднение дыхания (в том числе из-за инородного тела), потеря сознания или крайняя вялость, посинение кожных покровов, специфические признаки опасных инфекций (например, менингеальные знаки[31] и неисчезающая при надавливании сыпь, которые являются признаками менингококковой инфекции) — как видите, реальных поводов для вызова скорой помощи немного.

Не лучше ситуация и с вызовом на дом обычного педиатра. Если вы не понимаете, как без этого обходиться, подумайте о западных странах, где такой опции просто нет, а дети умирают не чаще, чем у нас. Почти сто процентов вызовов на дом с медицинской точки зрения ничем не оправданы. Или это ситуация, где врач не нужен вообще, или, наоборот, где требуется уже дополнительное обследование, а для этого надо прийти в клинику. Время, которое врач бездарно проводит в дороге, он мог бы потратить на чтение книг и улучшение своих профессиональных качеств, на отдых и профилактику эмоционального выгорания, на заполнение миллиона бумаг, которые требует от него начальство. Вызовы на дом — вредная практика, которая может относиться к сегменту люксовых услуг, но никак не должна быть обыденностью. Это вредит качеству медицины.

Оговорюсь, что есть особые условия, когда вызовы на дом оправданны. В этих условиях мы находимся сейчас — это пандемия. Вакцины от коронавируса не на 100 % надежны и до коллективного иммунитета еще далеко, поэтому безопаснее смотреть заболевших на дому, чем заставлять их ехать в клинику, потенциально заражая окружающих (подробнее об этом см. в разделе «Пандемия»). Но, надеюсь, в таких условиях нам существовать не так долго — еще год-два.

Сказ о терпении и выборе

Эту маленькую главку я хочу посвятить одной важной, но контринтуитивной мысли:

Зачастую вместо того, чтобы обращаться к непроверенному врачу «на всякий случай», лучше не обращаться к врачу вообще.

Поясню эту мысль такой же банальной историей, как в предыдущей главе. Мама заболевшего ребенка пишет мне, что у ребенка сопли, кашель и повышение температуры. Я выдаю ей простые инструкции. По большей части они призывают «поить и любить», то есть не предпринимать ничего слишком активного до поры до времени. Но тревога, сволочь, растет, и мама решает обратиться к врачу из поликлиники, или вызвать докторов, работающих в новомодных сервисах по вызову на дом, или сходить в ближайшую к дому мелкую частную клинику. В результате мама получает:

● возможный контакт ребенка с новым вирусом. Этот вирус проявится позже новой волной высокой температуры и вызовет вопрос: а не бактериальное ли это осложнение;

● новую тревогу. Пришедший врач во многих случаях гипердиагностирует бронхит или пневмонию, потому что врачебная ответственность у нас в стране устроена таким образом, что сделать лишнее безопасно, а пропустить — чревато проблемами. Врач беспочвенно пугает родителей, а то и стращает больницей;

● список бессмысленных назначений. Очень редко я вижу, что такие «залетные» врачи оставляют ОРВИ без лечения, как и положено. В большинстве случаев я вижу лист из восьми — десяти назначений, который включает в основном неэффективные или вредные препараты и, самое неприятное, системные антибиотики без какой бы то ни было причины. Все это лечение наносит ребенку вред;

● возможно, анализ крови — который, будучи взятым слишком рано, вообще ничего не показывает. В самую острую фазу инфекции отличить вирусную инфекцию от бактериальной (а это основная причина взятия крови) практически невозможно.

Итак, пойдя на поводу у своей тревоги, родители подвергают ребенка риску новой инфекции, вредного лечения, ненужных инвазивных манипуляций, а себя — новым поводам для тревоги. И таких историй тоже очень много.

Важнейший навык, который надо осваивать родителям прямо с рождения ребенка, — терпение. Многие жизненные ситуации, связанные с детьми, требуют только этого. Это трудно, и именно для того, чтобы мотивировать вас, я делюсь своим опытом работы с последствиями нетерпеливости.

Общий совет звучит так: наладьте канал связи с вашим постоянным педиатром, чтобы обращаться к нему дистанционно. Если вам очень тревожно, лучше лишний раз дернуть своего врача, чем обращаться непонятно к кому.

Быль о мотивации российского врача

В нашей стране родители нередко сталкиваются с ситуациями, которые описаны ниже. Каждую из них я прокомментирую и объясню, что в ней пошло не так.

Вы вызвали врача к ребенку, у которого поднялась температура и потекли сопли. Врач пришел и назначил антибиотик.

Подавляющее большинство детских ОРЗ вызываются вирусами и не требуют лечения антибиотиками. Чрезмерное лечение антибиотиками (например, лечение ими ОРВИ) приводит к побочным эффектам и развитию устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

Вы пришли делать ребенку прививку. Врач требует сдать анализы, находит в них минимальные отклонения и лепит «медотвод».

Анализы перед прививками бесполезны и не делаются ни в одной развитой стране мира. Минимальные отклонения от нормы в большинстве случаев не означают никакой патологии. Отказ от вакцинации подвергает ребенка риску тяжелых, инвалидизирующих и смертельных заболеваний.

Вы вызвали скорую помощь ребенку с кашлем. Бригада приехала, прислонила к ребенку стетоскоп и повезла вас в больницу с подозрением на пневмонию.

Пневмония — относительно редкое осложнение. Внебольничная (домашняя) пневмония должна лечиться на дому. Современные оральные антибиотики справляются с ней ничем не хуже уколов в стационаре. Пребывание в стационаре — это стресс, ненужные процедуры и риск контакта с другими инфекциями.