Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

Вопрос, какая вакцина эффективнее – «укол Солка» или «доза Сейбина», разделил вирусологов на два лагеря. Вскоре возникли сомнения в возможности ликвидировать заболевание с помощью вакцины Солка. Хотя инактивированная вакцина стимулировала выработку антител, в основе ее был убитый вирус, и он, в отличие от живой вакцины Сейбина, не способствовал формированию иммунитета в слизистой оболочке кишечника. К тому же применение инактивированной вакцины было сопряжено с целым рядом затруднений. «Укол Солка» могли делать только квалифицированные вакцинаторы, поэтому для использования во всем мире прививка эта была слишком трудоемкой и дорогой. Например, в США в 1960-е гг. укол вакциной Солка стоил 25–30 долл., а «доза Сейбина», которую можно было просто проглотить вместе с кусочком сахара, обходилась всего в 3–5 долл. Ситуацию усложняло и то, что препарат Солка предусматривал ревакцинацию.

Источник: Национальный фонд борьбы с детским параличом, Statistical Review: Poliomyelitis, Congenital Defects, and Arthritis (N.p., June 1962)

К 1960 г. руководитель эпидемиологического отдела Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) Александр Ленгмюр (1910–1993) пришел к выводу, что инактивированная вакцина Солка завела профилактику в стране в тупик, несмотря на беспрецедентные усилия и положительные результаты. Масштаб усилий был огромен. С 1955 г. вакцину с инактивированным вирусом получили 93 млн американцев. Главный санитарный врач Лерой Бёрни даже назвал это «эпохальным» достижением, не имеющим аналогов в истории медицины. Более того, положительный эффект от вакцины Солка был налицо – заболеваемость полиомиелитом в США резко снизилась (таблица 3). К тому же убитый полиовирус, содержащийся в препарате Солка, не мог снова стать вирулентным, поэтому им можно было спокойно прививать пациентов со сниженным иммунитетом и их домочадцев.

С другой стороны, нисходящая динамика заболеваемости полиомиелитом в США внезапно остановилась и в 1959 г. даже поползла вверх. Пресса объявила, что «полиомиелит наносит ответный удар» и что появился новой штамм, более вирулентный. Как выяснилось, массовое введение инактивированной вакцины Солка изменило характер ежегодной эпидемии. Под давлением вакцины полиомиелит отступил туда, где было много восприимчивых к нему людей, до которых вакцинаторы добраться не сумели. И вместо того чтобы оставаться новым полиомиелитом для благополучных чистюль, эта зараза набросилась на бедняков, представителей этнических меньшинств и религиозных групп, выступавших против вакцинации (в частности, Нидерландской реформатской церкви).

Никаких механизмов, чтобы охватить вакцинацией эти необеспеченные или строптивые слои населения, создано не было. Газета The New York Times сообщала, что заболеваемость полиомиелитом в городских гетто среди афроамериканцев и в резервациях среди коренного населения в 4–6 раз выше, чем в среднем по стране. Вместо того чтобы исчезнуть, полиомиелит отступил во «внутренний третий мир» малоимущей Америки. И в 1960 г. Ленгмюр, который был главным сторонником искоренения полиомиелита, стал относиться к этой идее скептически. Все взвесив, он пришел к выводу, что ликвидация была недостижимой целью:

Пять с половиной лет назад, когда появилась первая доступная вакцина Солка, некоторые эпидемиологи, в том числе и ваш покорный слуга, поверили, что болезнь удастся быстро искоренить. С тех пор, во многом благодаря этой вакцине, заболеваемость снизилась. Однако до полного искоренения полиомиелита, видимо, еще далеко. Заветной цели достичь не удалось. И, в принципе, многие исследователи этой проблемы сомневаются, что ликвидация полиомиелита с помощью инактивированной вакцины представляет собой научно обоснованную концепцию.

В итоге, сокрушался Ленгмюр, «потенциальные возможности вакцины были переоценены. Бóльшая часть населения осталась не иммунизирована. ‹…› Сохраняются крупные „острова“ недостаточно вакцинированных групп населения в городских трущобах, в различных изолированных этнических сообществах и во многих сельских районах». Поэтому, на его взгляд, поскольку «вакцина из убитого вируса до сих пор не достигла значительной неиммунизированной части населения США», требуется «какой-то новый подход»{211}.

Происшествие в компании Cutter

Мечта об искоренении полиомиелита стала совсем призрачной после трагедии, получившей название «инцидент в Cutter», которая случилась в 1955 г. во время первой кампании с использованием вакцины Солка. Cutter Laboratories из Беркли (штат Калифорния) была одной из шести главных фармакологических компаний, наряду с Allied Laboratories, Eli Lilly, Merck, Parke-Davis и American Home Product, заключивших контракт на производство вакцин против полиомиелита для первого этапа вакцинации. Через две недели полнейшего восторга, пока народ толкался в очередях, пытаясь попасть в первые ряды привитых, страну облетела печальная весть. 27 апреля руководитель департамента здравоохранения штата Иллинойс доктор Роланд Кросс сообщил, что вакцина, произведенная Cutter Laboratories, «может быть небезопасной», и призвал врачей не использовать ее до дальнейших распоряжений. В ответ Служба общественного здравоохранения запретила все вакцины, произведенные Cutter Laboratories. Затем, 8 мая, главный санитарный врач Ленард Шили приостановил всю программу вакцинации, пока правительство не завершит расследование.

Согласно публикации в New England Journal of Medicine, представители ЦКЗ обнаружили, что две емкости с продукцией (120 000 доз), произведенной Cutter Laboratories, содержали живой полиовирус. У 40 000 детей, получивших вакцину из этой партии, развилась стертая форма полиомиелита, характеризующаяся головной болью, ригидностью затылочных мышц, повышенной температурой и мышечной слабостью; 51 ребенок остался парализован на всю жизнь, пятеро умерло. Также эта вакцина спровоцировала эпидемию полиомиелита: среди членов семей и соседей привитых детей 113 человек теперь парализованы и пятеро умерли. Это одна из самых чудовищных фармакологических катастроф в истории США{212}.

И хотя в отчете ЦКЗ сказано, что точные причины заражения препарата остались неизвестны, авторы документа выделяют три фактора, которые могли иметь решающее значение. Во-первых, халатность Службы общественного здравоохранения, которая не разработала детальных протоколов для производства вакцины. Компаниям было разрешено самостоятельно устанавливать меры предосторожности. Как язвительно заметил сенатор Уэйн Морс, «мясо на скотобойнях Федеральное правительство проверяет куда тщательнее, чем вакцину от полиомиелита»{213}.

Во-вторых, принцип свободной конкуренции вынуждал Cutter Laboratories производить огромное количество доз вакцины в срочном порядке. Стремясь удовлетворить спрос, компания снизила требования к безопасности. В частности, не инактивировала вирус должным образом, что привело к заражению тех шести партий вакцины, из которых и получили прививки все пострадавшие. В-третьих, фармацевтический гигант пренебрег безотказным тестом на наличие живого вируса в конечном продукте.

Инцидент был представлен в прессе как история о попустительстве государственных органов, о жадности корпораций и о трагедии простых людей. Разоблачения прошлых злоупотреблений корпорации усугубили тревогу. В 1949 г. против Cutter Laboratories уже выдвигались обвинения в нарушении правил безопасности при производстве продукции, а в 1955 г. компанию заподозрили в ценовом сговоре и мошенничестве при заключении контракта на изготовление вакцины. Когда все это безобразие вскрылось, общество прониклось глубоким недоверием к фармкомпаниям. Уже через год после скандала, в 1956 г., 20 % семей боялись вакцинации больше самой болезни и отказывались от прививок инактивированной вакциной. Более того, этот инцидент в Cutter, когда десятки детей переболели, остались калеками или умерли, имел ощутимые последствия и после 1956 г. Люди утратили доверие к вакцинам на много лет. В результате американские дети продолжали заражаться полиомиелитом и снижение заболеваемости приостановилось.

Стимул для глобальной ликвидации

Волну разочарования в стане сторонников ликвидации полиомиелита сменил новый всплеск оптимизма. Поводом послужили два изобретения: одно в сфере фармакологии, второе в области практического применения медицинского препарата. Большим научным прорывом стала серия успешных масштабных испытаний пероральной вакцины Сейбина. В первом тестировании в 1954–1957 гг. приняло участие небольшое количество добровольцев из Федерального исправительного центра в городе Чилликоти (штат Огайо). Затем, в 1958–1960 гг., массовые клинические испытания прошли как в США (в Цинциннати, штат Огайо, и Рочестере, штат Нью-Йорк), так и в СССР, Венгрии, Чехословакии, Сингапуре и Мексике. Эти испытания показали, что «доза Сейбина» не только безопасна и эффективна, но и для применения несоизмеримо проще, чем инъекция Солка.

В практическом плане новая кампания задала стандарты, позволяющие использовать вакцину Сейбина наиболее эффективно. Для проведения вакцинации выбирали определенные дни, в США эти мероприятия назывались «воскресные дни пероральной вакцины Сейбина», а в мире – «национальные дни иммунизации». Так появился механизм, который позволил добраться до непривитых групп населения, о которых говорил Ленгмюр. Если раньше вакцинация ограничивалась только детьми, которых приводили к частным врачам, то теперь в дни иммунизации вакцину от полиомиелита мог получить любой желающий.

Впервые эту стратегию