Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Дерефлексия особенно полезна в случаях мужской импотенции и неспособности достичь оргазма у женщин. Дерефлексия отвлекает внимание от выполняемого действия и собственной персоны, переключая его на партнера, что устраняет требования к выполнению действия. Такое игнорирование (дерефлексия) достижимо лишь в той степени, в какой сознание пациента направлено на позитивные аспекты. Пациенту необходимо переключение с антиципаторной тревоги на что-либо иное. Благодаря дерефлексии пациент способен игнорировать свой невроз, фокусируя внимание вовне. Он нацеливается на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые апеллируют к его личным возможностям.

Продолжительность и область применения

Не существует даже приблизительных рамок логотерапевтического вмешательства. Однако, как утверждает Г. О. Герц (1962), число терапевтических сессий зависит преимущественно от длительности заболевания пациента. В случае острого заболевания большинство пациентов реагируют на эту терапию (парадоксальную интенцию) в течение 4–12 сессий. Тем же, кто страдает на протяжении нескольких лет, требуется от 6 до 12 мес. лечения с сессиями дважды в неделю, чтобы достичь успеха.

Каждый может извлечь пользу в ходе логотерапии. Люди на всех этапах жизни, с проблемами и без них, психически здоровые и не очень могут воспользоваться теми преимуществами, которые предлагает логотерапия. Вместе с тем, у логотерапии имеется ряд противопоказаний. Парадоксальная интенция категорически противопоказана при психотической депрессии. Что касается пациентов, страдающих шизофренией, логотерапия не является этиологическим лечением. При шизофрении дерефлексия может использоваться в качестве «психотерапевтического дополнения» с целью поддержки других форм терапии. Таким образом, логотерапия оптимально подходит для невротических состояний – коллективных, ноогенных, фобических и обсессивных.

Глава 10. Гештальт-терапия

Гештальт-терапия традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств, в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов.

Гештальт-терапия возникла под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа, в частности, идей анализа характера В. Райха. Гештальт-терапия основывается на принципах философской феноменологии, то есть работает с непосредственным переживанием проблемы в ситуации «здесь и сейчас», уделяет большое внимание взаимодействию терапевта и пациента (контакту) и субъективному восприятию проблемной ситуации. Суть гештальт-терапии отражена ее создателем Ф. С. Перлзом в форме краткого афоризма – «Я и Ты, здесь и как». Основное внимание в этом методе уделяется способам, с помощью которых клиент проявляется и реагирует на происходящее в настоящем. Очевидным преимуществом гештальт-терапии является, прежде всего, использование невербальных методов, что позволяет эффективно применять ее в работе с психосоматическими расстройствами, упражнений на концентрацию внимания, направленных на осознавание различных аспектов функционирования собственной личности, эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов.

Целью терапевтической работы является стимулирование процесса развития человека за счет осознания прерываний удовлетворения актуальных потребностей, реализации его возможностей и устремлений, восстановления процессов саморегуляции.

Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса, на котором концентрируются внимание и активность терапевта, является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Много внимания уделяется также повышению осознавания различных способов прерывания контакта с самим собой и внешним миром, которые закрепились в прошлом. Согласно принципам парадоксальной теории изменений А. Бейссера (1970), любое изменение становится возможным «…не за счет механических попыток изменится, а за счет полного осознавания того, что есть…». Таким образом, гештальт-терапевт стремится к тому, чтобы способ или механизм, с помощью которого индивид прерывает удовлетворение потребностей, вновь стал осознаваем. Когда этого удается достичь, вновь появляется возможность выбора, и восстанавливается способность к саморегуляции. Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, в ряде случаев более эффективной может быть индивидуальная терапия. Невротическое состояние индивида в гештальт-терапии предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Прерывание контакта является приспособлением к условиям среды, но, став ригидным и неосознаваемым, способствует накоплению незавершенных гештальтов и хроническому неудовлетворению потребностей организма. Существуют пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается заблокированной и рассеянной.

В качестве основных механизмов выделяют конфлюенцию, интроекцию, проекцию, ретрофлексию и дефлексию. Кроме того, выделяют дополнительные механизмы – девалидизацию, эготизм и профлексию (Гингер С.,1999).

При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство отличия исчезает. В таком состоянии находится младенец, не способный еще к различению мира и себя. Он еще не способен заботится о себе самостоятельно, поэтому ожидает удовлетворения потребностей от матери. Мать узнает, что необходимо младенцу для жизни, и пытается удовлетворить его потребности. Здоровое слияние позволяет пережить настоящую близость и чувство единения с другими людьми. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек перестает понимать, кто же он есть в самом деле, чего он хочет в настоящий момент, и утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой.

При конфлюенции нарушается способность определять актуальные потребности, в результате чего происходит подмена собственных потребностей ожиданиями других. Неспособность дифференцировать собственные потребности приводит к тому, что большинство эмоций, с ними связанных, также не различаются, а это субъективно переживается как тревога. Так, для участников военных действий характерно слияние с теми, кто, как и они, участвовали в боевых действиях. Об этом свидетельствует употребление ими местоимения «мы», когда речь идет об их индивидуальных переживаниях. Они часто не способны отличать свои собственные переживания от переживаний своих сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифференциации человека от его слияния с другими («чего ты хочешь?», «что ты чувствуешь сейчас?»). В целях преодоления патологического слияния в групповой терапии участника побуждают самостоятельно позаботиться о себе, четче осознавать и формулировать собственные потребности, создавая условия для их удовлетворения в контакте с другими. Потребность в слиянии резко обостряется под влиянием стрессовых воздействий, острой психической травмы. Нарушение слияния приводит к переживаниям тревоги, вины или обиды. Трудности, связанные со слиянием, формируются в раннем возрасте в результате нарушения процесса психологического отделения от значимых лиц (сепарации/индивидуации). В дальнейшем, в результате воздействия стрессовых факторов у лиц, склонных к слиянию, происходит утрата содержательной связи между переживаемой эмоцией, с одной стороны, и вызвавшей ее появление ситуацией, с другой. Нарушение способности различать связь эмоции и контекста ее возникновения приводит к тому, что любое выраженное интенсивное возбуждение не опознается и дифференцируется, а переживается как тревога. Таким образом, пациенты пограничного и психотического уровня используют слияние в качестве ведущего механизма прерывания. С целью работы со слиянием в гештальт-терапии используются техники фокусирования (осознание тела, «континуум осознавания»). В групповой работе используются супрессивные (сдерживающие) техники, предотвращающие избегание эмоций привычным способом. Участнику группы предлагают говорить в настоящем времени и от первого лица, описывать конкретную ситуацию и свои переживания по отношению к ней. Терапевт прерывает попытки участников группы говорить о мнении всех участников, подчеркивает различия между участниками. Работа со слиянием особенно важна на этапе ориентации, когда участники избегают самовыражения и прояснения отношений друг с другом. В результате работы со слиянием участники группы научаются определять и заявлять о своих потребностях, устанавливают взаимосвязи между симптоматикой и эмоцией, с одной стороны, и эмоцией и ситуацией – с другой.