Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

Возможно, самое яркое свидетельство того, насколько отлична холера от других эпидемических болезней, дает сравнение двух произведений одного автора – Томаса Манна, у которого в романе «Волшебная гора» (1924) фигурирует туберкулез, а в повести «Смерть в Венеции» (1912) – холера. В «Волшебной горе» немецкий писатель исследует все нюансы жизни в фешенебельном санатории и пристально наблюдает за медицинской карьерой и интеллектуальным прозрением главного героя, Ганса Касторпа. Берясь же за вспышку эпидемии холеры, случившуюся в 1910–1911 гг., Манн выписывает эту болезнь как символ окончательной «животной деградации» сексуально трангрессировавшего писателя Густава фон Ашенбаха. Однако, что показательно, Томас Манн избавляет своего героя от окончательного унижения и не описывает симптомы его недуга, из-за чего Ашенбах становится первой в истории жертвой холеры, мирно почившей в пляжном кресле. Режиссер Лукино Висконти, экранизировавший повесть Манна в 1971 г., тоже не позволил непристойным симптомам холеры вторгнуться в его кинематографически великолепный портрет Венеции. Слишком уж отвратительна холера, чтобы живописать ее.

Лечение

На протяжении всего XIX в. холера, начинавшаяся резко, протекавшая тяжело и быстро, одерживала над врачами верх с явным преимуществом. Ничто из их арсенала не могло хоть сколь-нибудь заметно облегчить страдания пациентов или продлить им жизнь. В отчаянных попытках хоть как-то помочь, врачи часто обращались к экспериментальным средствам и инвазивным вмешательствам – безрезультатно.

Изначально лечение основывалось на гуморальных принципах, в частности на концепции целебной силы природы (vis medicatrix naturae) и сопутствующей доктрине, согласно которой в симптомах заболевания проявляется естественная терапия. Учение Гиппократа и Галена предполагало, что сильная рвота и диарея, присущие холере, были защитной стратегией организма, избавляющей его от отравы. Чтобы помочь природе, врачи назначали самые сильные из известных им рвотных средств, например сироп ипекакуаны, и слабительных, например сок алоэ, кору дерева кассии, высушенную кожуру кофейных ягод и касторовое масло.

Следуя этой медицинской философии, врачи широко использовали фирменную процедуру всех апологетов ортодоксального лечения – венесекцию. Кровопускание имело множество преимуществ. Это было системное воздействие на организм, стратегия процедуры была ясна, полностью подконтрольна врачу и одобрена двумя тысячелетиями лечебной практики. Но в случае холеры проблема заключалась в том, что больные стремительно теряли плазму и кровь едва текла, а обнаружить кровеносные сосуды было сложно. Поэтому приходилось открывать крупные – как вены, так и артерии.

Поскольку в таких условиях кровопускание оказывалось непродуктивным, врачи решались на множество отчаянных и экспериментальных процедур. Одна из них, разработанная в 1830-е гг., была многообещающей и, как ни странно, в конечном счете и послужила основой для современной терапии холеры. Регидратация. Так как было очевидно, что пациенты теряют жидкость со смертоносной быстротой, многие врачи, вопреки традиции, пытались восполнять жидкости организма, а не усиливать их отток. Но обильное питье приводило к тому, что и без того истощенные больные испытывали еще большие позывы к мочеиспусканию. Главным образом эта процедура лишь приближала их смерть.

Более агрессивной альтернативой была манипуляция, которую можно представить как обратную флеботомию, когда жидкость не выпускают из вен, а, наоборот, вводят в них воду. Однако и эта ранняя форма регидратации никак не улучшала прогнозы пациентов. Не понимая, сколько нужно жидкости, врачи часто вводили слишком много, чем провоцировали сердечную недостаточность. К тому же, не имея понятия о микробах и необходимости стерилизовать воду, они обеспечивали пациентам септицемию.

Еще одну проблему составляла соленость воды. Врачи, что объяснимо, стремились заместить подобное подобным и вводили изотоническую жидкость, то есть с тем же уровнем солености, что у крови. Но, к сожалению, при холере ткани организма могут усваивать только гипертоническую жидкость – с гораздо более высокой концентрацией солей. На протяжении всего столетия зачастую наблюдался один и тот же результат: введенная в вены жидкость просто утекала в кишечник, усиливая и без того обильный стул в виде рисового отвара.

Только в 1908 г. британский врач Леонард Роджерс предложил две дополнительные методики. Во-первых, он сконструировал «холерную» кровать с большим отверстием посередине, под которое ставилось ведро для сбора испражнений в виде рисового отвара, что позволяло оценить потерю жидкости. Компенсировать ее Роджерс предлагал постепенно – с помощью капельницы, что позволяло избежать внезапной остановки сердца. Не менее важно и второе нововведение Роджерса: применение гипертонического солевого раствора на дистиллированной воде. Эту жидкость организм удерживал, и заражения крови она не вызывала. Разработки Роджерса позволили снизить летальность холеры в два раза – до 25 %. Позже методика стала еще совершеннее благодаря пакетированным смесям поваренной соли, сахара и электролитов, которые можно было развести в ведре с чистой водой, – появилась возможность пероральной регидратации. Она эффективна потому, что глюкоза, содержащаяся в растворе, усиливает способность кишечника всасывать соли, а с ними и воду. Эта нехитрая, недорогая, легко применимая стратегия снизила смертность от холеры еще больше и остается основным средством ее лечения с тех пор, как вошла в медицинский обиход в 1970-е гг.

Возникает резонный вопрос: почему врачи продолжали экспериментировать с регидратацией, которая на протяжении столетия стабильно показывала неблагоприятный исход? Дело в том, что часто и безуспешная регидратация производила чудесные, как казалось, и заманчивые кратковременные эффекты. Даже тяжело больные как будто бы шли на поправку. Мучительные судороги, ощущение надвигающегося удушья, охлаждение тела – все это вдруг отступало. Пациент садился в кровати, болтал и успевал переписать завещание, прежде чем болезнь неминуемо возвращалась и снова шла своим чередом.

Однако из всех методик лечения эпидемической холеры, принятых в XIX в., самой болезненной была, пожалуй, кислотная клизма. Назначать ее стали в 1880-е гг., на волне чрезмерного оптимизма, вызванного открытием холерного вибриона. Воодушевленные врачи рассуждали так: теперь им наконец-то известно, что за враг перед ними и где он поселился, и поскольку это бактерия, она, как доказал Листер, должна бояться кислоты, значит, можно уничтожить захватчика и восстановить здоровье пациента, залив ему в кишечник карболовой кислоты. И хотя ни Кох, ни Листер никогда не высказывались в пользу подобной процедуры, среди их итальянских последователей тем не менее были доктора, попытавшиеся применять ее во время эпидемии 1884–1885 гг. Кислотная клизма была экспериментальным методом лечения, который, по их мнению, отвечал логике открытий Коха и практик Листера. Однако результаты он дал крайне удручающие и продемонстрировал, что поспешный и неосмотрительный перенос из лаборатории в больницу научных достижений вроде микробной теории болезней может привести к летальным последствиям.

Эпидемиология и неаполитанский прецедент

Поскольку в условиях окружающей среды холерные вибрионы выживают далеко не всюду и иными природными резервуарами, кроме человека, не располагают, путь на Запад им открыло развитие парового судоходства и то, что люди стали массово перемещаться на дальние расстояния. Бактерии ехали в кишечниках пассажиров и членов экипажей, на их постельном белье, одежде и личных вещах, а также в отходах. По прибытии в какой-нибудь портовый город Европы или Северной Америки микроб попадал на берег или в воды гавани. Первые случаи заболевания, как правило, возникали среди людей, так или иначе контактировавших с портом и часто его посещавших, особенно в теплую погоду. Этими первыми жертвами становились потребители сырых моллюсков, кормившихся в сточных водах, прачки, стиравшие белье моряков и пассажиров, а также смотрители гостиниц и ресторанов, расположенных в кварталах близ порта. Настигшая их беда знаменовала начало так называемой спорадической холеры – это была еще не эпидемия, а скорее серии отдельных случаев заболевания в пределах района, семьи или дома, где зараза передавалась уже непосредственно от человека к человеку. Случай в Венеции в 1885 г. хорошо иллюстрирует, каким образом такая холерная вспышка могла возникнуть и затем долго не угасать. Там все началось с одной улицы, где трактирщица, готовя и подавая еду на первом этаже, поднялась наверх, чтобы помочь сыну, у которого случился сильный приступ диареи и рвоты. Спустившись и не помыв руки, она продолжила обслуживать постояльцев. При удачном стечении обстоятельств – а в Венеции в 1885 г. именно так и произошло – вспышка постепенно угасала, и городу удавалось избежать масштабной катастрофы.

В менее счастливых случаях, когда позволяли санитарные условия, болезнь по цепочке распространялась дальше. Благоприятную среду обеспечивали грязные перенаселенные трущобы. Здесь особенно показателен пример Неаполя XIX столетия, потому что этот великий итальянский порт был крупным европейским городом, который чаще других и в гораздо большей степени подвергался набегам незваной гостьи из Бенгалии. К 1880 г. Неаполь