Агрессивность детей и подростков - Юрий Можгинский

Вопрос о происхождении расстройств настроения связан с подходом к диагностике различных психических болезней, ведущим признаком которых является эмоциональная патология. Из большого количества классификаций депрессивных состояний, построенных на различных подходах к механизму их возникновения для практического применения до настоящего времени наиболее предпочтительной является классификация Кильхольц (1971). Определяющее значение в ней имеют течение болезни, наличие значимых конфликтных ситуаций, история жизни, соматическое состояние (включая вегетативные* признаки), семейный и профессиональный статус. Эта классификация в сжатом виде выглядит следующим образом:

Психогенная депрессия. К ней относятся реактивный и невротический типы.

Реактивная депрессия. Она рассматривается в качестве ответа на внешние повреждения психического равновесия с симптомами страха, печали, резкой слабости. Среди психотравмирующих ситуаций можно назвать утрату (например, разлуку, смерть близкого человека), вынужденную миграцию, конфликты в семье, школе, на работе. Они непосредственно отражаются в содержании депрессивных мыслей. Наблюдается также прямая зависимость между силой «психического удара», величиной переживаний и временем их проявления: по мере отдаления от вызвавшей депрессию ситуации тяжесть депрессивных симптомов будет уменьшаться и со временем должно наступить выздоровление.

Необходимой предпосылкой для возникновения реактивной депрессии является соответствие ситуационных моментов структуре и особенностям личности больного, у которого развивается такая депрессия. Иными словами, ситуация подходит личности, как ключ замку. В период выраженных симптомов реактивной депрессии нередко возникают суицидальные попытки.

Невротическая депрессия. Этот вид депрессии отличается от реактивной тем, что психотравмирующая ситуация не является кратковременным и сильным «психическим ударом», а представляет собой длительно существующий межличностный конфликт. Данный конфликт вызывает перенапряжение защитных нервно-психических механизмов, затрагивает глубинные личностные структуры, связанные с процессом формирования характера и всей истории жизни человека. У таких пациентов отмечаются снижение побуждений, расстройство сна, затруднения в работе и учебе. Тяжелых типических признаков депрессии не обнаруживается, характерно сочетание постоянного депрессивного фона настроения и страха. Весьма частыми являются жалобы соматического и вегетативного характера (боль в животе, сердце, головные боли, головокружение, сердцебиение и т. д.).

Эндогенная депрессия. Этим термином принято обозначать депрессию, которая в своем возникновении и развитии подчиняется внутренним патогенетическим механизмам. Она возникает неожиданно, спонтанно, а ее течение обусловлено болезненными процессами патофизиологического и биохимического характера. Однако клинический опыт показывает, что нет полной изолированности эндогенных депрессий от средовых факторов. Последние играют отчетливую провоцирующую роль примерно в 50 % случаев эндогенных депрессий. Факторы среды влияют и на содержание депрессивных мыслей. Ключевым для феномена эндогенности является положение К. Ясперса о том, что выраженность депрессивных признаков в случае их эндогенного возникновения несоразмерна с величиной их сопутствующего возникновения в случае внешнего влияния.

Новый пересмотр классификации психических заболеваний (МКБ-10) отражает общую тенденцию, состоящую в отходе от жестких нозологических позиций «крепелиновского» этапа развития психиатрии. Приведенная выше систематика депрессивных расстройств, основанная на различии их происхождения, важна для понимания механизмов развития этого вида психических нарушений. Вместе с тем такое этиологическое разграничение депрессий не всегда возможно. Это обстоятельство затрудняет диагностику, выполнение задач психиатрической экспертизы, а также осложняет унификацию результатов научных исследований.

Указанные проблемы находятся в центре внимания психиатров в течение последних десятилетий, они отмечают «инфляцию» термина «депрессия», определяющего лишь «расплывчатые представления». Попытки построения нозологических концепций применительно к аффективным расстройствам еще более усиливают эту неопределенность. Так, по мнению Г. Холе, если кто-то хочет познать депрессию, он дол ж ен уметь на основе комбинированной информации, включающей психические, психомоторные и сомато-вегетативные симптомы, описать признаки депрессивного синдрома. Таким образом, подчеркивается, что адекватно описать депрессию возможно, лишь рассматривая ее как самодостаточный признак, а не как показатель той или иной психической болезни.

2.2. Возрастная характеристика эмоциональных нарушений у подростков

Период подросткового кризиса придает аффективным расстройствам особую окраску. Мы уже говорили о том, что различные патологические симптомы в этом периоде имеют специфическую динамику, связанную с ускорением и искажением протекания психических процессов. Аффективные нарушения также могут иметь атипичные черты в виде слабой выраженности, «незаметности», стертости симптомов. Вместо подавленного настроения и жалоб на «тоску» возникают сомато-неврологические симптомы (головокружения, боли в сердце и других частях тела) и отклонения в поведении. Важно также учитывать особенности «подростковой лексики», поскольку диагноз депрессивного состояния устанавливается в решающей степени благодаря детальной и целенаправленной беседе. В связи с этим необходимо обращать внимание на то, что в структуре эмоций подростка большой удельный вес имеют ситуационно-личностные моменты, отражающие его индивидуальные особенности, процесс формирования своего Я, взаимоотношений с окружающим миром. Понятно, что специфика подростковых эмоций затрудняет их распознавание. Между тем своевременная диагностика этой патологии может иметь существенную профилактическую ценность.

Ретроспективный анализ эмоциональных расстройств у подростков обнаруживает ряд их особенностей. На ранних этапах, в детстве, возникновение аффективных симптомов в большинстве случаев внешне связано с неблагоприятной ситуацией: сменой жизненного уклада, конфликтом с близкими родственниками, разлукой с ними и т. д. В последующем они приобретают отчетливо эндогенные свойства. Но даже на первом этапе, в период ситуационной обусловленности, можно констатировать их эндогенно-фазную природу: степень нанесенной обиды, ситуация разлуки оказываются несоизмеримо меньшими по сравнению с глубиной и длительностью депрессии.

Обнаруживают свои особенности и отдельные клинические типы аффективных нарушений. Подростки с тоскливо-адинамической депрессией в детстве отличаются робостью, малообщительностью, сильно привязаны к матери, сторонятся шумных и подвижных игр. В ситуации депрессивного реагирования проявляются эндогенные черты: длительные, в течение недель и месяцев реакции на обиду сопровождаются телесными и вегетативными расстройствами в виде кожного зуда, «чувства жара», функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Злобность, как правило, сочетается с ощущением безысходности, подавленности, грусти. Характерным признаком этого типа депрессий уже в период подросткового кризиса являются затруднения в учебе, снижение способности к усвоению материала, обозначаемые как «депрессивная псевдодебильность». На уроках эти подростки часто отвлекаются, «уходят в себя». Типичным проявлением тоскливо-меланхолической депрессии являются суицидальные мысли и поступки, возникающие в состоянии безысходности, тягостного ощущения неудовлетворенности жизнью.

Ведущим звеном астено-адинамической депрессии является описанный Глятцель (1972) синдром «астенической юношеской несостоятельности», характеризующийся неожиданно наступающей неспособностью к учебе, падением активности. Эти симптомы, появляющиеся исподволь, Д.С. Озерецковский (1981) объединил термином «школьная несостоятельность». Даже после того, как астено-адинамические депрессии становятся выраженными, найти им какие-либо психологические объяснения весьма затруднительно, так как предъявляемые подростком жалобы и испытываемые им ощущения не содержат, как это часто бывает при тоскливо-меланхолической депрессии, реактивного компонента. «Не хочется ничего делать», «Все безразлично» – таковы типичные высказывания подростков в астено-адинамическом состоянии.

Тревожно-фобический спектр аффективных расстройств включает, прежде всего, различные страхи (фобии), фабула которых отражает влияние окружающей ребенка или подростка действительности, содержание прочитанных книг и т. д. Типичными являются страхи за жизнь матери, за собственное здоровье, боязнь заразиться. Тревожные проявления, более глубокие и протяженные во времени, чем страхи, часто имеют, как и тоскливо-меланхолическая депрессия, связь с проблемами взаимоотношений в семье, группе сверстников.