Vagina obscura. Анатомическое путешествие по женскому телу - Рэйчел Гросс

Что же на самом деле связывает животных, у которых есть менструации? С точки зрения эволюции они планировщики типа А[516]: предвидят конфликт, настраивают матку и защищаются, если нежеланный гость все же внедрится, вместо того чтобы ждать, пока не станет слишком поздно. Материнский организм делает это независимо от того, вмешиваются ли самец или плод. У регулярных менструаций может быть еще одно преимущество: слизистая матки играет роль в определении «качества» плода и принятии решения о том, должен будущий эмбрион выжить или умереть[517]. Учитывая хромосомные аномалии, старение сперматозоидов и яйцеклеток, а также другие проблемы качества, мать должна иметь возможность без промедления выкинуть эмбрион, который не стоит затрачиваемых усилий. Она может даже учиться на своих ошибках и адаптироваться к новым условиям.

Многие ученые утверждают, что этот удивительный динамизм эндометрия – палка о двух концах. В прошлом, по словам Кричли, менструации у женщин случались около сорока раз за всю жизнь, а остальное время они были беременными или кормили грудью. Сегодня среднестатистическая западная женщина менструирует до пятисот раз, а значит, более вероятно, что на каком-то этапе этого сложного процесса что-то может пойти не так. Возьмем эндометриоз: вне естественной среды матки активность эндометрия оборачивается катастрофой, поскольку он стремится выполнить свой долг там, где это вызывает рубцевание, боль и воспаление.

Другие возражают, что эта логика – модернизированная версия блуждающей матки Гиппократа: согласно ей, орган предрасположен к болезням, а беременность защищает его. Нет причин считать, что частый менструальный цикл – это, по сути, патология. Так считает доктор Кейт Клэнси, антрополог, изучающая репродукцию в Иллинойском университете в Урбане-Шампейне. Есть и другие изменения в организме современных женщин, заслуживающие более глубокого исследования, включая внешние факторы вроде токсинов из окружающей среды, которые связаны с эндометриозом. Возможно, проблема не в голове и не в тазу женщины, а в мире, где она живет.

«Я все чаще думаю, что это не системный недостаток[518], – говорит Клэнси. – Рано или поздно мы должны начать применять такой же строгий научный подход, как если бы изучали цисгендерное мужское тело».

Все начинается с понимания основных механизмов менструации[519]. Знание таких процессов, как дифференцирование матки, поможет выявить, чем клетки эндометрия отличаются от других клеток матки. В итоге ученые найдут способ прервать этот процесс. Женщина не должна страдать только потому, что она не беременна. Мы просто неверно ставили вопросы о том, как на самом деле работает матка.

И об эндометриозе, похоже, мы тоже задавали не те вопросы.

* * *

Одним из первых врачей, систематически исследующих происхождение эндометриоза, был доктор Джон Сэмпсон, гинеколог, практиковавший в ХХ веке в Олбани[520]. Его заинтересовало распространенное, но загадочное заболевание, наблюдаемое примерно у одной из десяти его пациенток. При вскрытии их тазовых органов он обнаруживал «шоколадные кисты», прикрепленные к яичникам и маткам и названные так по их содержимому, напоминающему густой жидкий шоколад[521]. Чтобы выяснить, что происходит, он начал намеренно планировать операции по удалению матки на период, когда у женщин были месячные. Он удалял матку, вводил в артерии и вены красный и синий красители и осматривал их под микроскопом. Тут он заметил нечто странное.

Большая часть менструальной крови течет вниз, через влагалище. Но, по мнению Сэмпсона, часть ее стремится наверх, через бахромки фаллопиевых труб, в заполненную жидкостью полость таза. Эта высвобождающаяся ткань может засеяться в тазу и других органах, что и приводит к «шоколадным кистам». Он назвал эту ткань «менструирующим органом», который рос, а затем пытался отмирать, реагируя на гормоны. Одни участки были небольшими и находились на поверхности, а другие проникали глубоко в ткани таза или даже в стенку матки, как рак. В результате возникали боль, раздражение, усиливалось кровотечение и, что больше всего беспокоило врачей, наступало бесплодие.

Такое объяснение того, как укореняется эндометриоз, буквально основывалось на идее блуждающей матки – репродуктивной системы, вышедшей из строя. Сэмпсон считал эндометриоз прежде всего заболеванием матки и яичников, связанным с менструацией, репродукцией и женским началом. Он отметил, что такие кисты «возникают у женщин в наиболее ценный период их жизни, обычно от 30 лет до менопаузы»[522]. Одним из первых он стал утверждать, что беременность, вероятно, оказывает благотворное влияние на здоровье[523], [524].

Однако этот подход так и не дал окончательного решения проблемы. В 1940 году Сэмпсон пришел к выводу, что болезнь по-прежнему «манит и ускользает».

Воз и ныне там. Несмотря на то что это заболевание известно уже более 150 лет и поражает не менее 200 млн менструирующих людей во всем мире, почти каждая научная статья об эндометриозе начинается со слов «таинственный», «загадочный» или «неуловимый». «Немного найдется столь же загадочных заболеваний в гинекологии, как эндометриоз» – так начинается статья 2010 года в одном гинекологическом журнале. «Это по-прежнему загадка, которая сбивает с толку ученых и врачей-клиницистов»[525]. Хирурги иногда называют эндометриоз «тазовым хамелеоном» или «великим притворщиком» – и в этих фразах чувствуется обманчивость идеи об истерии.

Но действительно ли эта болезнь так неуловима? Или мы просто неверно ее трактуем?

Возможно, узкая сосредоточенность на фертильности – одна из причин, почему в лечении эндометриоза мало что изменилось. Для постановки диагноза обычно нужна хирургическая процедура, чтобы подтвердить наличие поражений, поэтому женщины ждут официального диагноза годами, если не десятилетиями. А потом есть два основных варианта: операция по иссечению или прижиганию (каутеризации) кист, которые часто формируются снова, или отключение репродуктивной системы путем лишения ее гормонов. Современные препараты частично подавляют эстроген и основаны на этих же механизмах. Так считает доктор Линда Джудис, репродуктивный эндокринолог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, изучающий биологию слизистой оболочки матки. «Это не какая-то суперновинка, – говорит она. – Это вариация на тему»[526].

Пациентки с эндометриозом (как и женщины XIX века, которым вырезали яичники) когда-то считались жертвами собственной хрупкой неполноценной репродуктивной системы. Ученые вроде Гриффит все чаще смотрят на это иначе. Для них эндометриоз – не просто «женская болезнь»: это системное воспалительное заболевание, поражающее почти все органы[527]. «Нам следует рассматривать его как болезнь, которая затрагивает многие аспекты жизнедеятельности организма, будь то воспаление, нарушение работы иммунной системы, проблемы с кишечником[528], – говорит Элиз Куртуа, ученый, занимающаяся генетикой эндометриоза в лаборатории Джексона. – Мы, женщины, созданы не только для размножения».

* * *

Одна из главных загадок эндометриоза состоит в том, как очаги поражения возникают в таких удаленных от матки местах, как легкие, глаза, позвоночник и даже