Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

Эра революции оказалась столь подходящим моментом для становления новой медицины еще и благодаря стечению множества обстоятельств. Наиболее значимое среди них – период 1792–1815 гг., ознаменованный практически непрерывными военными действиями, что закономерно привело к острой потребности в медицинском персонале и соответствующих больницах. А это, в свою очередь, способствовало реформе врачебного образования и управления медицинскими учреждениями. Больницы теперь работали централизованно, а подчинялись уже не церкви, а государству. Появились отделения, предназначенные специально для определенных категорий пациентов. Отныне главной целью реформированных больниц, вставших на службу государству, стало содействие научному прогрессу.

Такое видение задач госпитализации сильно сказывалось на отношении к пациентам. Поскольку больные были обязаны содействовать приумножению знаний, их тела оказывались в полном распоряжении врачей и студентов-медиков. Это касалось и здравствующих, и, что даже важнее, покойных, потому что после смерти все тела подвергались патологоанатомическому вскрытию. Чтобы основательно и точно выявить признаки и симптомы того или иного заболевания, врачи проводили регулярные осмотры пациентов, которые таким образом способствовали развитию науки при жизни. А умерев, они становились источником сведений о болячках, приведших, как считалось, к возникновению симптомов, симптомы же рассматривались как внешние проявления определенных недугов, скрывавшихся в организме. Отныне симптомы, проявившиеся при жизни больного, и повреждения органов, обнаруженные после его смерти, рассматривались как два проявления одного заболевания. Центральное место, которое в научной практике теперь отводилось процедуре посмертного вскрытия, закономерно способствовало расширению знаний об анатомии и физиологии, благодаря чему хирурги могли совершенствовать навыки, а патологи – отслеживать течение болезни в организме.

В новом мире парижской медицины врачей практически от и до обучали в больничной палате, потому что теперь медицинское образование было практическим и клиническим, а не библиотечным, как раньше. Студенты-медики три года обучались в отделении больницы, а затем на год отправлялись в интернатуру. Обучавшие их профессора теперь получали жалование из госбюджета, а штатное место преподавателя – на конкурсной основе.

Не менее важным было и то, что в парижских больницах воцарилась система новых ценностей: здесь отдавали должное умениям и заслугам, а не привилегированности, родовитости и протекции, потому что Французская революция привнесла в общество новую динамику и дух свободной конкуренции. Девизами французских медиков стали «прогресс», «реформа», «исследования» и «точность». В числе их принципов был и антиклерикализм, поскольку революция лишила церковь власти над больницами. Из покоев были убраны алтари, а из палат – распятия. При этом медсестры, которые были монашками, подчинялись только и исключительно врачам. Больничные здания были отремонтированы и перестроены так, чтобы оборудовать в них просторные палаты, секционные залы и аудитории для врачебных конференций.

Став госучреждениями, больницы перешли под начало Парижского больничного совета, который регулировал все административные и хозяйственные вопросы. Особенная роль отводилась службе приема пациентов, которая представляла собой сортировочный центр. Там больных аккуратно распределяли по категориям в зависимости от симптомов, а затем расселяли по палатам в соответствии с присвоенной категорией. Этот же процесс способствовал тому, что некоторые больницы перестали быть заведениями общего профиля и стали специализироваться на определенных заболеваниях. Так по причинам скорее бюрократическим, нежели научным Больничный совет и служба приема пациентов укореняли концепцию, согласно которой болезни являли собой отдельные сущности, а вовсе не дисбаланс гуморов, или дискразию, как постулировали Гиппократ и Гален.

Как верно заметил историк Джордж Вайс, происходящее в Париже имело критически важное значение еще и потому, что там сложилось нечто совершенно новое – большое и сплоченное научное сообщество, пронизанное духом новаторства и с мощной институциональной поддержкой:

За несколько десятилетий после революции Париж преобразовал свои медицинские учреждения в огромную централизованную и влиятельную систему. Ее главным узловым пунктом стал Парижский медицинский факультет, в штате которого числились больше двух десятков профессоров и огромное количество младшего персонала (это была, безусловно, самая большая медицинская школа в мире), а кроме этого еще система муниципальных больниц Парижа с многочисленными медучреждениями, связанными с ними, и работавшими там несколькими сотнями терапевтов и хирургов (включая подавляющее большинство профессоров факультета).

Эта сеть «отличалась от всего, что существовало до сих пор»{88}.

Парижская школа в действии

Возведенная на таком фундаменте, Парижская школа стала Меккой новой медицины. Врачи и студенты со всего мира приезжали в Латинский квартал, чтобы просветиться и поучиться. В это паломничество отправлялись и многие американцы, чтобы вернуться в США с новыми знаниями и без зазрения совести повысить стоимость своих услуг, потому что авторитет врача возрастал пропорционально времени, которое он провел во французской столице.

Принципиально эмпирическая по своей сути, Парижская школа избрала девизом слова «Меньше читай, больше наблюдай» (Peu lire, beaucoup voir). В 1869 г., на первой лекции в статусе профессора медицины Парижской школы, Адольф-Мари Гюблер подчеркнул, что из всех способов приобретать медицинские знания «ценностью обладает лишь индуктивный метод Бэкона, основанный на научных наблюдениях… иначе говоря, позитивизм, сплотивший все ученые умы». Профессор Гюблер ратовал за возвращение к «античному принципу наблюдения»{89}. Но в Париже под этим наблюдением подразумевали отнюдь не просиживание у постели больного, как завещал Гиппократ. Вместо этого в Париже внедрили физикальный, современный метод обследования пациентов с помощью простукивания отдельных участков тела и выслушивания внутренних органов. В 1816 г. Рене Лаэннек изобрел стетоскоп, который тут же стал эмблемой Парижской школы.

Первый моноуральный стетоскоп Лаэннека представлял собой деревянную трубку, которую врач одним концом приставлял к грудной клетке пациента, а другим – к своему уху, чтобы услышать внутренние шумы, производимые сердцем и легкими (рис. 10.2). Такая «опосредованная аускультация» позволяла собрать гораздо больше диагностической информации по сравнению с «аускультацией непосредственной» – когда врач прикладывает ухо к грудной клетке пациента. Поскольку больше всего Лаэннека интересовало лечение туберкулеза легких, он разработал словарь терминов для описания шумов, слышных при аускультации: хрипы, крепитация (похрустывание), эгофония (повышенный резонанс голосовых звуков). В 1819 г. он опубликовал трактат о заболеваниях грудной клетки, предприняв попытку стандартизировать и классифицировать телесные шумы, которые различал с точность вышколенного музыканта (см. главу 14). Он даже использовал для обозначения некоторых звуков нотное письмо.

Помимо прочего, такие видные представители Парижской школы, как Рене Лаэннек, Франсуа Мажанди, Пьер Луи и Мари Франсуа Ксавье Биша, постоянно сопоставляли результаты физических осмотров в стационаре с основательными заключениями по вскрытиям на секционном столе. По смерти пациента врачи сравнивали симптомы, которые наблюдали, пока он был жив, с внутренними повреждениями, обнаруженными при помощи скальпеля. Считалось, что по внутренним повреждениям классифицировать заболевания надежнее, чем по симптомам. И если для врачей-гуморалистов главным предметом забот были телесные жидкости, то парижские медики во главу угла ставили твердые составляющие тела – органы и ткани. В результате их медицинскую философию часто называли солидизмом (от лат. solidus – «твердый») или локализмом (от лат. locus – «место»). Складывалась она в тесной связи с болезнями, распространенными среди населения французской столицы: с чахоткой (туберкулезом легких), пневмонией, брюшным тифом, заболеваниями сердца, родильной горячкой и холерой.

Очевидно, что огромную роль в развитии новой медицины сыграла организация в парижских больницах специализированных лечебных отделений. Лаэннек смог систематизировать шумы в грудной клетке благодаря тому, что ежегодно обследовал около 5000 пациентов, большинство из которых страдали туберкулезом легких. Столь обширный опыт работы с туберкулезными больными, как в стационаре, так и в секционном зале, позволил Лаэннеку и его коллегами утвердиться в предположении, что они имеют дело с отдельным специфическим заболеванием. Представление о том, что болезни обладают собственной спецификой, было революционным. Любая болезнь, настаивали парижские медики, имеет особые и неизменные признаки, и значит, ее можно классифицировать сообразно линнеевскому принципу. Этот вывод дал начало новому учению – нозологии, предметом которой стала классификация болезней, а заодно и новым областям медицины, каждая из которых имеет дело со своей подгруппой заболеваний, например венерология, психиатрия, педиатрия, патологическая анатомия и терапия внутренних болезней.

Рис. 10.2. Парижская школа внедрила в практику новый тип осмотра – физикальный, облегчить который позволили такие инструменты, как моноуральный стетоскоп, изобретенный Рене Лаэннеком в 1816 г.

Wellcome Collection, London. CC BY 4.0

Там же, в Париже, сложилась абсолютно новая концепция врачебного образования. Лекции по-прежнему составляли часть