Факультетская терапия: конспект лекций - Ю. Кузнецова

У женщин возможно нарушение менструального цикла, половой функции, первичное или вторичное бесплодие, фиброзно-кистозная мастопатия. У мужчин – импотенция, гинекомастия, уменьшение роста волос на лице и теле.

При гипоталамической форме ожирения на первый план выходят трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на животе и бедрах, гиперпигментация, повышение артериального давления, лимфостаз нижних конечностей, сердечная, дыхательная недостаточность.

При лабораторном исследовании обнаруживают гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, гиперинсулинемию, повышенное содержание АКТГ, нарушение толерантности к глюкозе.

Осложнения. Уменьшение продолжительности жизни, риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), атеросклероз сосудов, риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний, связанных с нарушением функции опорно-двигательного аппарата, мышечные атрофии, нарушение функции почек, репродуктивной системы, бесплодие, повышение риска развития рака предстательной железы, прямой кишки, у женщин – рака молочных желез, эндометрия, яичников.

Наиболее опасным осложнением является синдром Пиквика (синдром страдающих ожирением, характеризующийся гиповентиляцией, нарушением чувствительности дыхательного центра к гипоксии, гиперкапнии с нарушением ритма дыхания и периодами апноэ, легочной гипертензией, сердечно-легочной недостаточностью, поражением центральной нервной системы (нарушением сна, депрессией).

Лечение. Основной принцип – снижение массы тела и предотвращение ее увеличения. Снижение калорийности пищи, увеличение физической нагрузки. Необходимо назначение низкокалорийной сбалансированной диеты.

При ожирении I–II степени ограничивают калорийность на 20–30 %; при III–IV степени – на 45–50 %. Снижение калорийности пищи осуществляют за счет снижения количества легкоусвояемых углеводов и жиров. Из рациона исключаются мучные изделия, сдоба, макароны, крупы (манная), кондитерские изделия, сахар, картофель. Разрешается ржаной хлеб, сахарозаменитель, фруктоза, сливочное и растительное масло – 10–15 г в сутки, – мясо, рыба, молочные продукты с низким содержанием жира. Общее содержание белка не ограничивается в пределах нормы. Особенно показано употребление продуктов с большим содержанием клетчатки, которая способствует быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник и уменьшению всасывания питательных веществ.

Рекомендуется проведение разгрузочных дней: фруктовых, овощных, рыбных, мясных, кефирных и рисовых. Приемов пищи должно быть не менее 5–6 в день. Последний прием пищи – не позже 19 ч. В амбулаторных условиях потеря массы тела должна составлять 800 – 1000 г в неделю. Полное голодание проводят только в стационаре под наблюдением врача из-за возможности развития осложнений: снижения защитных сил организма, присоединения инфекции, обострения хронических заболеваний, вегетососудистых нарушений, анемии, нервных, эмоциональных расстройств, нарушения функции печени и почек, потери белка мышечной тканью. Первое уменьшение массы тела происходит за счет увеличения обмена углеводов и потери жидкости. В последующем снижение массы происходит за счет ускорения метаболизма жира.

Эффективным считается сочетание диет с физическими упражнениями, которые способствуют мобилизации и усилению метаболизма жира, сохранению и небольшому усилению синтеза белка в скелетной мускулатуре.

Лекарственные препараты назначают в дополнение к диете и физическим упражнениям. Для уменьшения аппетита назначают анорексичные препараты (фепранон, теронак, регинон). Эти препараты относятся к амфетаминам, поэтому курс не должен превышать 1–1,5 месяца из-за возможности привыкания, возбуждения. С осторожностью следует назначать при артериальной гипертонии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты: возбуждение, бессонница, тошнота, сухость во рту, аллергические реакции, повышение артериального давления. В некоторых случаях назначают синокарб 1–2 раза в день. При нарушении функции яичников, лечение проводят под наблюдением гинеколога.

Больным с вторичным ожирением проводят лечение основного заболевания.

Прогноз при длительном и правильном лечении благоприятный.

2. Витаминная недостаточность (гиповитаминозы и авитаминозы)

Витаминная недостаточность – это патологическое состояние организма, которое вызвано недостатком в организме витамина или комплекса витаминов. Выделяют III стадии витаминной недостаточности.

I стадия – прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витаминами). Недостаток витаминов на этой стадии возможно обнаружить только при помощи лабораторных исследований.

II стадия – гиповитаминоз, является следствием относительного недостатка витаминов.

III стадия – авитаминоз, или крайняя степень витаминной недостаточности. В настоящее время в социально-экономически развитых странах диагностируется редко.

Гиповитаминозы встречаются часто, особенно у лиц пожилого возраста, беременных, кормящих, лиц с тяжелой физической работой, спортсменов, у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта, детей. Витамины не могут синтезироваться в организме, а должны поступать извне с продуктами питания.

Витамины участвуют в виде коферментов в биохимических процессах организма.

Интенсивная физическая нагрузка, работа на вредном производстве, беременность, лактация, климатические условия, инфекционные заболевания, интоксикация, эндокринная патология повышают потребность в витаминах.

Авитаминозы и гиповитаминозы развиваются постепенно.

Гипо– и авитаминозы подразделяют на:

1) экзогенные (первичные, алиментарные), связанные с дефицитом витаминов в пище;

2) эндогенные (вторичные), обусловленные нарушением всасывания, транспорта, метаболизма витаминов в организме. Эндогенные гиповитаминозы часто сопровождают: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический энтерит, дисбактериоз, гельминтозы, хронический панкреатит), онкологические заболевания, затяжной инфекционный процесс, системные заболевания соединительной ткани.

В развитии авитаминозов возможно сочетание экзогенных и эндогенных факторов.

Современная классификация витаминной недостаточности основана на 3-х положениях:

1) этиологическом;

2) патогенетическом;

3) клиническом.

Витаминная недостаточность может быть экзогенная (первичная) и эндогенная (вторичная). По клиническим проявлениям различают гиповитаминозы и авитаминозы.

Все витамины делят на III большие группы.

I – жирорастворимые: витамины А, D, Е, К.

II – водорастворимые витамины: С, Р, В1, В2, В6, РР, В12, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, биотин.

III – витаминоподобные соединения: холин, инозит, витамин V, липоевая кислота, оротовая кислота, пангамовая кислота (В15).

При диагностировании авитаминоза необходимо тщательно собрать анамнез (возраст, наличие хронических заболеваний, профессиональные вредности, беременность, особенности питания).

Лечение должно включать пероральный прием витаминов, диету, богатую витаминами, достаточным количеством белка. Весной показано проводить профилактический прием витаминов. При тяжелой степени витаминной недостаточности введение витаминов проводят парентерально.

Недостаточность витамина А характеризуется ухудшением зрения – гемеронопией («куриная слепота»), поражением глаз, сухостью слизистых и кожи, гиперкератозом кожи. Склонность к заболеваниям кишечника и дыхательных путей. Витамин А поступает с пищей в виде провитамина – каротина. Продукты с высоким содержанием витамина А: животные жиры, мясо, рыба, яйца, молоко, молочные продукты.

Лечение заключается в назначении ретинола per os. Диета, богатая витамином А.

Недостаточность витамина В1 проявляется изменением функции нервной системы, сердца, кишечника. Крайняя степень – болезнь бери-бери. При дефиците В1 накапливаются продукты обмена. Проявляется снижением аппетита, тошнотой, запорами, нарушением чувствительности, парестезиями в нижних конечностях, снижением работоспособности, эмоциональной лабильностью.

При осмотре живот вздут, кожа сухая, язык суховат, сухожильные рефлексы и чувствительность снижены, мышечная слабость, тахикардия, расширены границы сердца, увеличение печени, систолический шум на верхушке, отеки голеней и стоп.

Нарушение периферического кровообращения, полиневриты.

Лечение проводят амбулаторно: назначают диету, богатую витамином В1, и пероральный прием витамина 50 – 100 мг/сутки или парентерально кокарбоксилазу по 1 мл.

Недостаточность витамина В2 – это патологическое состояние, которое развивается при дефиците в организме рибофлавина; характеризуется поражением слизистой оболочки рта, глаз и кожи. Чаще всего недостаточность витамина В2 появляется при вирусном гепатите, хроническом колите, циррозе, алкоголизме и т. д. Также сопровождает хронические конъюнктивит, блефарит, дерматит, трещины кожи, трофические язвы. Недостаток витамина В2 вызывает гипоксию тканей, так как этот витамин участвует в системе дыхательных ферментов.