Врачебная тайна. Вопросы и ответы - Юлия Аргунова

Без такого согласия предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, в целях обследования и лечения гражданина допускалось лишь в случаях, если гражданин был не способен из-за своего состояния выразить свою волю (п. 1 ч. 4 ст. 61 Основ).

Со вступлением в силу Закона об охране здоровья п. 63 Положения о психиатрической больнице стал не соответствовать п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона, допускающему теперь предоставление таких сведений при обмене информацией медицинскими организациями, однако лишь в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Таким образом, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, в рамках обмена информацией медицинскими организациями, может осуществляться при наличии специальной цели – оказание медицинской помощи. Аналогичная цель оговорена и в п. 4 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»[57].

Следовательно, применение п. 63 Положения о психиатрической больнице в части направления в психоневрологический диспансер (далее – ПНД) без согласия пациента копии эпикриза в контексте положений ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья допустимо лишь в случаях, когда после выписки из стационара пациент по своему психическому состоянию нуждается в оказании амбулаторной психиатрической помощи в виде диспансерного наблюдения, которое устанавливается независимо от согласия лица. Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание необходимой медицинской и социальной помощи. В этих случаях правило, содержащееся в п. 63 Положения о психиатрической больнице, позволяет обеспечить преемственность в оказании психиатрической помощи психически больным гражданам.

Между тем, диспансерное наблюдение, как известно, может устанавливаться только за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи). При отсутствии указанных признаков речь может идти об осуществлении врачом-психиатром профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации при самостоятельном (добровольном) обращении лица, страдающего психическим расстройством (ч. 1 и 2 ст. 26 Закона о психиатрической помощи). В таких случаях обязательная пересылка медицинских документов пациента из стационара в ПНД без согласия пациента не является оправданной и законной. Гражданин при необходимости может самостоятельно предоставить врачу копии своих медицинских документов, выданных ему при выписке из стационара.

Значительная же часть пациентов психиатрических стационаров, выписываемых после обследования (а, зачастую, и лечения), не имеет медицинских показаний для оказания им психиатрической помощи в амбулаторных условиях. Среди таких пациентов много лиц с пограничными психическими расстройствами, перенесших неврозы, расстройства, связанные со стрессом. В таких случаях применение п. 63 Положения о психиатрической больнице представляется тем более незаконным. Поступление в ПНД информации об этих пациентах может в дальнейшем негативно отразиться на их репутации и социальном статусе.

Исполнение требований п. 63 Положения о психиатрической больнице способно, впрочем, защитить интересы тех граждан, у которых при стационарном обследовании не было выявлено никаких психических нарушений.

Так, З., дела которой четырежды выигрывались в суде при участии автора данного пособия, дважды госпитализировалась в стационар в недобровольном порядке (один раз по путевке ПНД, другой раз по скорой психиатрической помощи). В одном случае пациентка была выписана из стационара через 42 часа с момента поступления, в другом – сразу после вынесения судом решения об отказе в удовлетворении заявления больницы о ее недобровольной госпитализации. Получение диспансером из обеих больниц копий эпикризов, характеризовавших психическое состояние З. и свидетельствовавших об отсутствии оснований для оказания ей психиатрической помощи, позволило пресечь дальнейшие попытки ее сына с помощью врачей-психиатров ПНД представить свою мать психически больной и захватить ее жилплощадь.

Пунктом 63 Положения о психиатрической больнице, разработанным задолго до принятия отраслевого и базового законодательных актов в сфере охраны здоровья, не обеспечен дифференцированный подход в вопросе о предоставлении в ПНД конфиденциальной информации о гражданине, не предусмотрено исключений из установленного в нем правила. Данная норма, на наш взгляд, представляет собой рудимент «психиатрического учета», упраздненного Минздравом России в 1993 г. во исполнение п. 3 распоряжения Правительства РФ от 21 октября 1992 г. № 1922-р в части пересмотра и отмены актов, противоречащих Закону о психиатрической помощи.[58]

Пункт 63 Положения не учитывает:

– особенностей психического состояния пациента, характер, тяжесть и динамику психического расстройства (при его наличии),

– степень опасности лица для себя и (или) окружающих (при ее сохранении после проведенного лечения),

– необходимость получения согласия пациента на передачу о нем сведений в диспансер по месту жительства (при сохранении способности пациента выразить свою волю в отношении дачи такого согласия).

Не соответствует норме о врачебной тайне не только п. 63 Положения о психиатрической больнице, но и п. 29, согласно которому лечащий врач больного в течение первых суток должен ставить в известность ПНД по месту его жительства о поступлении больного, госпитализированного в психиатрический стационар помимо участкового врача-психиатра и без его направления.

Во-первых, сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи относятся к врачебной тайне, а защита таких сведений – неотъемлемое право пациента (п. 9 ст. 4, ст. 13, п. 7 ч. 4 ст. 19 Закона об охране здоровья).

Во-вторых, указанная в п. 29 Положения о психиатрической больнице обязанность врача выходит за рамки установленных ст. 39 Закона о психиатрической помощи обязанностей медицинской организации, оказывающей стационарную психиатрическую помощь. Закон предписывает медицинской организации в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по указанию пациента. Оповещения диспансера Закон не требует даже притом, что правило ст. 39 Закона касается наиболее тяжелых случаев, при которых пациенты помещаются в стационар в недобровольном порядке.

Анализ законодательства позволяет прийти к следующим выводам.

Во-первых, психиатрические организации в своей деятельности должны руководствоваться Законом об охране здоровья и Законом о психиатрической помощи. Нормы, содержащиеся в п. 29 и 63 действующего до настоящего времени Положения о психиатрической больнице, указанным законодательным актам не соответствуют. В такой ситуации следует исходить из общего требования, установленного ч. 3 ст. 3 Закона об охране здоровья, в соответствии с которым в случаях несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в нормативных правовых актах Российской Федерации, нормам Закона об охране здоровья применяются нормы последнего. К таким «нормативным правовым актам» относится и Положение о психиатрической больнице, утвержденное приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225.

Из этого следует, что п. 29 Положения о психиатрической больнице не имеет законных оснований для применения, в то время как п. 63 Положения может применяться, но лишь в отношении определенных категорий пациентов.

Во-вторых, исходя из положений п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, допускающего предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина при обмене информацией медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи, психиатрическая больница вправе без согласия пациента известить ПНД по месту жительства пациента о его выписке и направить туда копию эпикриза (выписку из истории болезни) в целях оказания ему психиатрической помощи в амбулаторных условиях в случаях, если выписанный из больницы пациент:

– по своему психическому состоянию нуждается в установлении или возобновлении диспансерного наблюдения в соответствии со ст. 27 Закона о психиатрической помощи или

– по решению комиссии врачей-психиатров уже состоит под диспансерным наблюдением на основании ст. 27 Закона о психиатрической помощи.

Во всех остальных случаях передача в диспансер сведений, указанных в п. 63 Положения о психиатрической больнице, может производиться только с письменного согласия пациента.

В-третьих, обязанность больницы уведомлять ПНД о выписанных пациентах, нуждающихся в диспансерном наблюдении, а также обязанность предоставлять об этих лицах другие сведения, составляющие врачебную тайну, без их согласия должны быть закреплены в Законе о психиатрической помощи. Соответствующие поправки, разумеется, следует внести Минздраву России в Положение о психиатрической больнице.