Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

Ролевой тренинг (РТ), как указывают наши сотрудники О.Р. Арнольд и ГА. Скибина (1990), особенно показан в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуальной деятельности, когда коррекция своего поведения на уровне осознания затруднена. Ролевой тренинг способствует улучшению самовыражения через мимику, жест, движение и совершенствование восприятия других посредством фиксации таких же сигналов, то есть активизирует «языки общения». В процессе занятий развивается эмпатическое сочувствие, достигается коррекция навыков общения. Постепенно отрабатывается ненапряженное, свободное самочувствие в разных ситуациях общения — поверхностно-социального, случайного, профессионального, семейного, интимного.

В отличие от психодрамы, на РТ пациент не обязан раскрывать свои личные проблемы. Конфликтные ситуации, лично для него значимые, разыгрываются не конкретно, а опосредованно. Акцент делается на действии, анализ поведения сведен к минимуму. Основной тезис занятий — нельзя научиться общаться, не участвуя в общении, невозможно справиться с конфликтной ситуацией, не пытаясь ее смоделировать. Большая роль отводится движению и пантомиме. Обучение идет последовательно, от простого к сложному, как на каждом занятии, так и в ходе всего курса терапии.

Основной целью РТ является развитие коммуникативных функций и коррекция навыков общения. Для достижения данной цели решаются следующие задачи:

1) работа с масками и мышечными зажимами;

2) тренинг воображения и невербальной обратной связи;

3) тренировка эмпатии;

4) ассертивный тренинг;

5) тренинг установления интимного контакта;

6) сохранение эмоционального самоконтроля в простых конфликтах;

7) разрешение актуального конфликта.

РТ проводится 2-3 раза в неделю, каждое занятие длится 1,5-2 часа. Оптимальный состав группы около 10 человек, число мужчин и женщин по возможности одинаково. Программа РТ рассчитана на последовательное решение перечисленных выше задач для каждого участника. В то же время она позволяет новым участникам включаться в группу по мере выхода из нее излечившихся пациентов.

РТ начинается с работы с масками, чаще всего встречающихся у кризисных пациенток: «деловая женщина», «домашняя хозяйка», «девочка-мальчик», «спортсменка». Обращается внимание на мышечные зажимы, определяется центр тела. Например, у «домашней хозяйки» — в плечах и голенях; у свободной, уверенной в себе женщины — в груди; у женщины, ощущающей себя привлекательной, — в груди и бедрах. У женщины, «летящей на свидание», центр тела вынесен вовне.

В качестве разминки используются походки в перечисленных ролях с обращением внимания на расслабление мышц плеч, спины, голеней и на центр тела. Участникам предлагается вжиться в образ человека с распрямленными плечами, высоко поднятой головой, свободной походкой, побыть играющим ребенком, кошкой и т. п.

Следующая группа упражнений разминки — на воображение. Пройтись «по зыбучим пескам», по болоту, по натертому скользкому паркету, по грязной дороге в туфлях на высоких каблуках. Представить себя вырастающим из саженца кустом, раскрывающимся цветком. Пройтись в костюме полярника, в рабочем комбинезоне, в норковом манто, в вечернем платье со шлейфом, в купальнике.

Далее используются актерские этюды с воображаемым предметом: ощупать невидимую стену, повесить картину, открыть форточку, найти нужную книгу в книжном шкафу, разбить любимую чашку, пожарить яичницу на плите. В достаточно многочисленной группе можно играть воображаемым мячом, перетягивать канат, сматывать пряжу, передавать по кругу чашу с вином, трубку мира, котенка, ежика.

Для тренировки обратной связи применяются парные этюды с воображаемыми предметами: повесить вдвоем картину, свернуть ковер, стряхнуть скатерть, пройти навстречу друг другу в узкую дверь или между двумя лужами, пилить дрова двуручной пилой, грести в одной байдарке. Нередко при выполнении этих упражнений возникает и обсуждается проблема лидерства.

Для развития эмпатии разыгрываются следующие этюды. Разговор через стекло. Прощание на вокзале через стекло вагона. Разговор через витрину магазина. Живое Зеркало — женщина накладывает макияж, причесывается, одевается; мужчина копирует ее мимику и движения. Скульптуры — участники воспроизводят известные персонажи изобразительного искусства, стремясь наиболее точно передать их позы и выражения лиц.

На следующей стадии РТ — ассертивного тренинга — начинает использоваться речь. В парах происходит обмен ролями, затем группа обсуждает умение употреблять социально приемлемые способы агрессивности и противостоять ей. Вначале проигрываются малозначащие ситуации, затем переходят к более трудным. Магазин: заставить нелюбезного продавца подобрать подходящий товар. Билетная касса: купить билет на нужное направление в разгар сезона. Опоздание на работу: оправдаться перед строгим начальником. Телефон-автомат: один бесконечно долго говорит, другой очень спешит.

Тренинг установления интимного контакта. В поезде или в метро молодой человек пытается познакомиться с понравившейся ему девушкой; она идет навстречу, если он сумел заинтересовать ее. В самолете женщина хочет поговорить с соседом, который собрался отдохнуть от тяжелой работы и семейных сложностей во время длительного перелета. После того как упражнение выполнили несколько пар, группа оценивает легкость установления контакта, нестандартные приемы, умение держать и сокращать дистанцию в общении, чувство партнера.

Импровизация сказки. Группа рассказывает известную сказку, распределяет роли и разыгрывает ее. Психотерапевт предлагает роли с учетом необходимости отдельным участникам отыграть или, наоборот, взять под контроль определенные чувства: агрессию, тревогу, нежность и т. д. Кроме того, психотерапевт следит за сохранением шутливой или хотя бы иронической атмосферы, которая способствует юмористической отстраненности при возможном столкновении с актуальными переживаниями.

Разыгрывание ситуаций неверности. Муж поздно возвращается с работы, жена высказывает подозрение в измене, хочет сохранить семью. Жена с покупками заходит передохнуть в кафе, где застает своего мужа с незнакомой женщиной. К жене в квартиру звонит молодая незнакомка, которая хочет познакомиться с «сестрой» своего жениха. Молодой человек угощает на даче ужином новую знакомую, в это время дверь открывает своим ключом его подруга, приехавшая на последней электричке. Подобные ситуации разыгрываются и на тему женской неверности.

Разыгрывание детско-родительских конфликтов. Мать хочет, чтобы дочь (сын) помогла ей убрать квартиру и затем поехала на выходные к бабушке в деревню, у подростка планы поехать с компанией за город. У сына в школе конфликт, он замкнулся в себе, отец пытается помочь ему. Дочь поссорилась с мужем и хочет переехать с детьми к матери, которая не любит зятя. Применяется обмен ролями, чтобы дать возможность пережить чувства реального партнера в своей актуальной ситуации.

Разыгрывание конфликтов в малой группе. В купе поезда дальнего следования находятся 4 пассажира, появляется женщина с ребенком, имеющая билеты-двойники, вызывают проводницу, бригадира поезда. Студент(ка) после академического отпуска знакомится с новой для него учебной группой; пока играющий эту роль ожидает за дверью, распределяются роли: первой красавицы, ее завистливой подруги, неформального лидера, пары влюбленных. Девушка приезжает на день рождения подруги в чужой город; оказалось, что хозяйку срочно вызвали на работу, а среди незнакомых гостей — девушка, с которой раньше был конфликт. Роли распределяются, пока героиня сюжета ожидает за дверью.

Окончание кризисной терапии является короткой, но весьма важной фазой лечения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, составляются реалистические планы на будущее, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы и обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов. Определяется потребность в долгосрочной терапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению.

Окончанию кризисной терапии посвящается одна-две беседы, так как преждевременное начало этой работы может усилить тревогу пациента по поводу предстоящего прекращения лечения. Если тревога все же нарастает, необходимо разделить это чувство, выяснить причины тревоги, подчеркнуть выполнение намеченной в начале лечения программы, договориться о поддерживающей терапии или передаче пациента другому психотерапевту, а также о возможности возобновления лечения, если в будущем возникнет такая необходимость.

Пациенту может быть предложено посещать межличностно-ориентированную группу или группу «захода», функционирующую при кабинете социально-психологической помощи или в клубе бывших пациентов. Группа «захода» является проблемно-ориентированной, открытой, временно неограниченной, не требующей заключения терапевтического договора и регулярного участия. Пациенты могут делать сколь угодно длительные перерывы в занятиях. Ведущую роль играет наличие «ядра» группы — наиболее постоянных членов группы, посещающих ее месяцами и выполняющих функции котерапевтов.