ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение - Кристофер Фрит

Идея о том, что галлюцинации являются внутренней речью, приводит нас к тому, что приходится задать совсем другой вопрос об их причине. Внутренняя речь сама по себе не является нарушением нормы. Большая часть нормального процесса мышления состоит из внутренней речи, при помощи которой мы обсуждаем сами с собой, как решить проблему, или повторяем сами себе, что мы скажем и что, как мы ожидаем, скажут другие на какой-то важной встрече. Поэтому наш новый вопрос — почему пациенты воспринимают свою внутреннюю речь так, как будто она идет из внешнего источника?

Вопрос заключается в том, как мы различаем события, которыми мы можем управлять (наша внутренняя речь), и события внешнего мира, которые происходят совершенно независимо от нас (говорит кто-то другой). Проблема с таким различением может лежать не только в основе слуховых галлюцинаций, но также в основе многих других положительных симптомов. Ощущение «пассивности», указанное Куртом Шнейдером, называются так, потому что пациенты сообщают, что их действия, мысли и эмоции вызваны не ими самими, но навязаны им внешними агентами.

«Двигаются кисть и плечо моей руки, мои пальцы берут ручку, но я ими не управляю. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения» (бред управления).

«Мысли Эмона Эндрю проникли в мое сознание. Он обращается с моим сознанием, как с экраном, и передает на него свои мысли. Подобно тому, как вы создаете картину» (внедрение мыслей).

В этих примерах пациенты приписывают причину собственных действий и мыслей внешнему агенту. Что-то нарушено в их способности приписывать самим себе собственные действия и мысли.

Способность различать события, вызванные нами самими, и независимые от нас события во внешнем мире свойственна не только людям. Любое создание, которое способно двигать глазными яблоками, должно решать те же проблемы. Когда мы двигаем глазами, изображение мира на сетчатке двигается, но мы не считаем, что мир вокруг нас начал прыгать. С другой стороны, как отметил Гельмгольц в 1866 г., если мы будем двигать глаз, осторожно коснувшись его пальцем, то нам покажется, что мир запрыгал. В норме, когда мы двигаем глазами, мозг каким-то образом подавляет движение видимого мира, которое образуется при этом. Принцип этого механизма был описан Гельмгольцем. С тех пор были прояснены многие детали этого механизма. Идея заключается в том, что эффект движения глаз на видимую картину мира может быть предсказан на основе команды, которую получают мускулы глаза, чтобы начать движение. Так что, помимо посылки команды мускулам, последующая информация будет послана области мозга, которая будет задета движением видимого мира, созданного движением глаза. Последующее послание может запретить движение, таким образом, будет казаться, что мир остался в покое. Это последующее послание эффективно помечает движение как вызванное самим человеком и отличает его от движения, которое совершается независимо во внешнем мире. Этот механизм самонаблюдения приложим не только к движению глаз. Существует подавление звука нашего собственного голоса, когда мы говорим, и подавление чувства прикосновения, когда мы двигаем своими конечностями.

19. Портрет Германа фон Гельмгольца (1821–1894), физиолога и физика. Он был первым, кто измерил скорость, с которой электрический ток бежит по нервам, и изобрел офтальмоскоп — инструмент для изучения внутренней части глаза. Он признавал, что восприятие является творческим процессом, зависящим от «подсознательных выводов», которые делает мозг.

Если что-то нарушается в этой системе самонаблюдения, это приводит к двум основным последствиям. На психологическом уровне нам будет трудно различать события, вызванные нашими собственными действиями, и теми, что происходят независимо от нас. На физиологическом уровне наблюдается повышенная активность в областях мозга, ответственных за восприятие наших собственных действий и их последствия.

Некоторые специалисты предполагают, что многие из числа положительных симптомов шизофрении отражают расстройство одной из форм самонаблюдения. Как мы увидим, механизм последующего послания может отлично быть применен к таким симптомам, как бред управления. В этом случае пациент делает явные движения и испытывает ощущения, вызванные этими движениями. Не так легко приложить модель к таким симптомам, как слуховые галлюцинации или внедрение мыслей. Так как в этих случаях не наблюдается открытого поведения, поэтому нет ощущений, которые нужно было бы подавлять.

Ирвин Фейнберг отметил, что внутренняя речь и мысли являются внутренними формами действий, к которым можно применить модель последующего послания. Эта идея потенциально может дать единый подход к целому ряду положительных симптомов — проблема в том, что эти внутренние процессы очень трудно изучать экспериментально.

Существуют достоверные данные о том, что мы отдаем себе отчет в действии, которое мы собираемся произвести, до того как мы его реально производим. Запись изображений действия может помочь улучшить наше умение, а осознание движения, которое мы должны сделать, дает нам возможность очень быстро проверить, что мы делаем правильное движение. Способность вообразить движение, которое мы должны сделать, является формой самонаблюдения; она может быть связана с последующим посланием. Пациенты, страдающие бредом управления и связанными с ним симптомами, испытывают трудности, которые говорят о том, что они не могут следить нормальным образом за собственными движениями.

Ряд исследований показал, что такие пациенты не способны быстро исправлять ошибки, которые зависят от самонаблюдения. В недавнем исследовании было уделено особое внимание способности человека вообразить, что он делает то или иное движение. Мы все делаем более медленные движения, когда имеем дело с более мелким предметом, чем с более крупным. Тот же эффект наблюдается, когда мы просто воображаем, что обращаемся с мелким предметом. Маруфф с коллегами нашли, что пациенты с синдромом пассивности не обнаружили этой разницы во времени обращения с более мелкими предметами, несмотря на то, что реальное время выполнения движений было у них в норме.

Воображая движения, которые мы собираемся делать, со всеми их сенсорными последствиями, мы совсем не удивлены, когда эти предвидимые последствия наступают. Эта идея была использована для объяснения того хорошо известного факта, что мы не испытываем ощущения щекотки, когда пытаемся щекотать сами себя. Когда мы делаем щекочущие движения, мы можем точно предсказать, что ощутим после этого. Сара-Джейн Блекмор провела серию опытов со щекоткой, чтобы подтвердить эту идею. В одном из опытов люди щекотали себя при помощи руки робота, иногда задерживавшей движение, и создавался перерыв между движением, которое люди делали этой рукой, и ощущением, которое они после этого испытывали. При разрыве во времени только в 200 миллисекунд ощущение щекотки было таким же сильным, как если бы человека щекотал кто-то другой. В этом случае промежуток во времени фальсифицировал предсказание, и амортизированное ощущение больше не могло возникнуть. Пациенты с симптомами пассивности ощущают щекотку не так, как здоровые люди. Это наблюдение совпадает с идеей, что эти пациенты не могут предсказать последствия своих действий. Сенсорные последствия их действий не амортизируются, когда проходят через мозг.

Хотя эксперименты со щекоткой должны быть еще подтверждены, существуют данные о повышенной активности соответствующих областей мозга, когда пациенты просто двигают конечностями. Шон Спенс сканировал пациентов с бредом управления, когда они непрерывно двигали рычаг в разных направлениях. Эти пациенты испытывали бредовые ощущения, когда выполняли эту задачу. У них наблюдалась повышенная активность в коре в области темени, которая, как известно, участвует в представлении о положении своих конечностей в пространстве. Эта повышенная активность не наблюдалась, когда бред у пациентов прекращался.

Если самонаблюдение является более общим нарушением, которое лежит в основе многих положительных симптомов, то эти другие симптомы тоже могут быть связаны с неспособностью заглушать активность областей мозга, связанных с ощущениями. Например, если движения конечностей во время бреда управления связаны с повышенной активностью в теменной области коры, то речь во время слуховых галлюцинаций может быть связана с повышенной активностью в височной области коры, где анализируются звуки. Джуди Форд с коллегами использовали электроэнцефалографию (ЭЭГ), чтобы измерять активность мозга, вызванную несоответствующими звуками, когда люди говорили. У здоровых лиц в контрольной группе ответные реакции на несоответствующие звуки были уменьшены, когда они говорили. Это свидетельствует, что участки коры, ответственные за слух, были подавлены, но этот эффект не наблюдался у больных шизофренией. Это согласуется с идеей о том, что эти пациенты не способны подавлять активность участков коры, ответственных за слух, в то время когда они говорят.